流出道梗阻的胃食管反流患者的手術(shù)治療策略

楊慧琪 王知非 黃迪宇 吳瑜 張偉

一、病例介紹

患者因“間斷性反酸、燒心、噯氣、嘔吐6年，加重伴間斷性胸悶2年”入院。于消化內(nèi)科胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝、反流性食道炎及慢性萎縮性胃炎。但食道測(cè)壓食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）壓力不低及流出道梗阻、CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的解剖性改變。消化科認(rèn)為需要排除結(jié)締組織病或功能性疾病所引起的食道廓清功能障礙及流出道梗阻而引起反流，其發(fā)展趨勢(shì)有可能最終導(dǎo)致賁門失弛緩，內(nèi)科意見以調(diào)節(jié)功能和重復(fù)食道功能檢查為主，但由于目前患者質(zhì)子泵抑制劑（proton pomp inhibitors，PPI）藥物無(wú)法停用。本次討論的目的是有無(wú)手術(shù)指征。

臨床表現(xiàn)小結(jié)：（1）有典型的胃食管反流癥狀，PPI治療有效；（2）胃鏡有病理發(fā)現(xiàn)，食管裂孔疝是否存在存疑；（3）測(cè)壓提示壓力正常，流出道梗阻；（4）是否存在結(jié)締組織病有待確認(rèn)。

二、醫(yī)師討論

醫(yī)師一：建議做消化道造影明確胃-食管交界處（esophago-gastric junction EGJ）處有無(wú)鳥嘴樣改變及流出道梗阻，同時(shí)影像學(xué)檢查有無(wú)間質(zhì)性肺炎證據(jù)以排除硬皮病。浙江邵逸夫醫(yī)院疝與腹壁外科曾經(jīng)處理過1例硬皮病合并食管裂孔疝的患者，患者有典型的燒心反酸癥狀，但是食管動(dòng)態(tài)壓力測(cè)定提示食道蠕動(dòng)功能障礙，其食道下段非肌肉組織而是纖維化組織，行食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)后出現(xiàn)了吞咽困難。文獻(xiàn)也報(bào)道［1］硬皮病合并胃食管反流者，行抗反流手術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率可以高達(dá)30～50%，因此對(duì)于這類患者，抗反流手術(shù)的指征不明確的情況下，不應(yīng)該考慮手術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后往往導(dǎo)致吞咽困難。可以先采取藥物治療恢復(fù)動(dòng)力，再動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)后續(xù)變化。硬皮病可以通過相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)以及必要時(shí)的食道活檢確診。

對(duì)于是否合并硬皮病，需要進(jìn)一步檢查確診。但合并硬皮病等結(jié)締組織病的患者，手術(shù)一定要謹(jǐn)慎。其原因，一是手術(shù)不一定能解決全部問題，應(yīng)以綜合治療控制原發(fā)病為主，如反流仍無(wú)法控制再考慮手術(shù)并需要充分與患者溝通；二是這類患者一方面抗反流屏障松弛，另一方面食道廓清功能差，如果食道廓清功能無(wú)法改善，術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的并發(fā)癥概率增加，而且手術(shù)效果也不一定會(huì)好，故應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)征。該例患者是否存在賁門口松弛的問題，一是內(nèi)鏡下檢查醫(yī)師的主觀經(jīng)驗(yàn)的準(zhǔn)確度，二是患者的生理狀態(tài)（無(wú)痛/常規(guī)）也可能會(huì)影響鏡下的表現(xiàn)，而最準(zhǔn)確的還是應(yīng)該以食道測(cè)壓的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。總之，這類患者是否手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。

抗反流手術(shù)是一種功能性手術(shù)，有別于惡性腫瘤的根治性手術(shù)。這類患者的主觀性感覺在癥狀學(xué)中占很大比重，雖然手術(shù)能夠解決反流以及相關(guān)的反流癥狀，但如果原有癥狀不緩解、或出現(xiàn)新的癥狀，從患者的角度來(lái)講，他會(huì)認(rèn)為手術(shù)是失敗的。因此，對(duì)于這類患者，不能主要以糾正解剖或功能性缺陷，還應(yīng)重視患者的主觀感受，不能認(rèn)為出現(xiàn)反流就一定要通過手術(shù)來(lái)糾正反流，還應(yīng)該綜合判斷手術(shù)能為患者癥狀上帶來(lái)多大的益處。

關(guān)于測(cè)壓指標(biāo)中的流出道梗阻一項(xiàng)，由于其是客觀指標(biāo)，故應(yīng)該認(rèn)定為存在異常情況，如Ⅱ型裂孔疝存在，但對(duì)于這一指標(biāo)的解讀，需要考慮是否下段有高壓區(qū)等，作為全面評(píng)估胃食管交界功能狀態(tài)的依據(jù)。

醫(yī)師二：硬皮病患者食道在胃鏡下表現(xiàn)為特殊的顏色，對(duì)于并存硬皮病的胃食管反流患者，抗反流手術(shù)非絕對(duì)禁忌，但應(yīng)以部分折疊為安全。浙江省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科曾做過合并硬皮病的胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）患者，術(shù)后1個(gè)月雖然存在食道擴(kuò)張的情況，但幾個(gè)月后恢復(fù)還是很好，癥狀也得到改善。從我們自己的經(jīng)驗(yàn)，食道測(cè)壓的結(jié)果中，存在流出道梗阻的病例并非少見，這與檢測(cè)時(shí)患者的病理學(xué)狀態(tài)和結(jié)構(gòu)變化有關(guān)，需要綜合判斷。

患者完全依賴PPI的情況也是提示酸反流相關(guān)的事件，可以考慮on-PPI測(cè)酸評(píng)估反流狀態(tài)，同時(shí)要考慮癥狀相關(guān)指數(shù)SAP（symptom association possibility）等相關(guān)性指標(biāo)。我們對(duì)于測(cè)壓提示流出道梗阻的患者，還要評(píng)估患者主觀的進(jìn)食有無(wú)吞咽困難的狀態(tài)，以作為全面評(píng)估食道動(dòng)力的依據(jù)。

醫(yī)師三：本例患者存在酸反流的客觀證據(jù)（食道炎），但抗反流屏障卻無(wú)明顯削弱的證據(jù)。建議做24 h pH阻抗監(jiān)測(cè)。一方面明確是否有病理性酸反流，二是通過計(jì)算反流癥狀指數(shù)和SAP明確反流與癥狀的相關(guān)性，并以此作為是否手術(shù)的依據(jù)，食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）靜息壓力不低不能作為手術(shù)禁忌，因?yàn)榕c反流更為相關(guān)的非短時(shí)間內(nèi)測(cè)得的靜息壓力，而是食管下括約肌松弛（transient LES relaxation，TLESR）。另外一方面，關(guān)于食道廓清功能與反流的關(guān)系，涉及到比較復(fù)雜的互為因果，但直到目前，誰(shuí)為因誰(shuí)為果尚無(wú)明確的意見。我們?cè)幚磉^以吞咽困難為表現(xiàn)的食道廓清障礙的嚴(yán)重反流的患者，術(shù)后食道功能有所改善，提示控制了反流，也有機(jī)會(huì)使食道功能得到改善。此例患者應(yīng)進(jìn)一步明確反流的程度及關(guān)聯(lián)性。

醫(yī)師四：這例患者測(cè)酸的檢查是很有必要的。如果這例患者有明確的流出道梗阻，不論有無(wú)反流，由于折疊后出路受阻，患者會(huì)有明顯的腹脹感覺，故手術(shù)應(yīng)該慎重。

三、結(jié)論

結(jié)締組織病系自身免疫系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致的主要涉及全身結(jié)締組織的疾病，病理學(xué)改變之一為膠原纖維發(fā)生纖維蛋白樣變性［2］。部分結(jié)締組織病患者存在GERD癥狀，一方面，結(jié)締組織病是否存在或嚴(yán)重程度，可以通過相應(yīng)的免疫學(xué)指標(biāo)評(píng)估，另一方面，并存結(jié)締組織病的胃食管反流，需要明確食道下段組織學(xué)與功能學(xué)特點(diǎn)。由結(jié)締組織病引起的食道遠(yuǎn)端功能障礙，可以與影響其廓清功能而導(dǎo)致反流的發(fā)生［3］，但在原發(fā)結(jié)締組織病無(wú)法有效控制的前提下，這種功能障礙并非可逆，會(huì)影響術(shù)后吞咽功能，故在選擇手術(shù)指征和手術(shù)方式上采取謹(jǐn)慎態(tài)度。

流出道梗阻是否為抗反流手術(shù)禁忌的問題一直存在爭(zhēng)議。原發(fā)病因說認(rèn)為食道功能障礙導(dǎo)致的廓清功能下降是引起反流的首要原因，即使恢復(fù)抗反流屏障控制反流，也無(wú)法有效改善食道動(dòng)力，這也是選擇部分折疊等手術(shù)方式的依據(jù)［4］；而繼發(fā)病因說認(rèn)為先出現(xiàn)反流，導(dǎo)致食道下段炎癥水腫，從而使食道的蠕動(dòng)功能受到影響，一旦通過手術(shù)控制反流，食道下段炎癥消散后，其功能狀態(tài)會(huì)得到改善，這是強(qiáng)調(diào)以Nissen術(shù)式為主流術(shù)式的依據(jù)，擁護(hù)者認(rèn)為術(shù)后吞咽困難發(fā)生率并不高，需要以控制反流為首選［5］。

鑒于食道功能障礙是否可逆這一問題仍無(wú)有效的檢查方法進(jìn)行功能鑒別，對(duì)流出道梗阻的患者手術(shù)是否需要做的問題也存在爭(zhēng)議。需要結(jié)合全面的食道功能學(xué)檢查，并與患者進(jìn)行充分的溝通，使其了解可能的結(jié)果與風(fēng)險(xiǎn)。采取更為謹(jǐn)慎的態(tài)度是可取的。