不完全性腸梗阻67例診治分析

周海榮 傅曉雁 許瀏

腸梗阻是普外科急腹癥中最常見的疾病之一，是因血供障礙、腸管內臟神經失調以及機械因素等造成腸內容物經過腸腔時出現的腸道功能障礙，其發病率僅次于急性闌尾炎和膽道疾病［1］。由于腸梗阻的發病機制及類型較多樣，發病快且病情重，所以對腸梗阻患者的診斷及治療的技巧需熟練掌握。診斷急性完全性腸梗阻比較容易，手術指征明確，即使術前病因診斷困難，剖腹探查術中根據不同病因作出相應處理，對手術治療效果并無影響。而不完全性腸梗阻的病因診斷顯得極為重要，這將決定是否需手術及選擇合適的手術時機與手術方法。為此，回顧作者醫院2014年1月至2017年12月有完整資料，包括術前B超、腹部CT及腹部X線立位平片（KUB）影像資料，均行手術治療，且均在術前、術后診斷為不完全性腸梗阻67例患者的臨床資料，總結分析并報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組67例，男38例，女29例；年齡19～85歲，平均52.1歲。起病至手術2～28d，平均9.6d。全部病例均有陣發性腹痛，肛門均有少量排氣排便。體檢明顯腹脹51例，輕度腹脹16例。

1.2 輔助檢查及實驗室檢查 所有病例均完善術前常規實驗室檢查及腹部B超、KUB及CT檢查，行CT增強掃描21例。行腸鏡檢查12例。行肛門指檢19例，觸及直腸內腫瘤8例，觸及直腸外腫塊3例。術前均診斷為不完全性腸梗阻。

1.3 診斷與治療 術前明確病因診斷（與術后診斷一致）共45例。其中粘連性腸梗阻19例，結直腸癌17例，成人腸套疊3例，膽石性腸梗阻3例，閉孔疝1例，腸系膜靜脈血栓2例。術前未明確診斷22例，均以剖腹探查行手術治療。其中術后證實為粘連性腸梗阻13例，假性腸梗阻Ogilvie征2例，升結腸癌2例，Crohn病1例，腸系膜裂孔疝1例，腸造口旁疝1例，結石性腸梗阻1例，閉孔疝1例。

2 結果

本組病例均手術治療開放手術49例，腹腔鏡手術18例。其中1例回腸末端糞石擠碎后排入結腸，剖腹探查術中發現假性腸梗阻2例、Crohn病1例及胃癌術后腹腔轉移1例予開關術。術后并發切口感染3例、肺部感染4例、左下肢深靜脈血栓1例，無腹腔感染、腸瘺等其他相關并發癥，全組圍手術期無死亡病例。

3 討論

腸梗阻是指腸內容物不能正常順利地通過腸道。按腸梗阻的程度不同，可分為完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻。對于不完全性腸梗阻，大多可經非手術治療而治愈，少部分需行手術治療［2］。本資料中67例病例均手術治療，全組病例雖都能出院，但從資料中發現尚有以下許多不足之處。

發生腸壞死6例，其中4例發生于住院后，有3例為粘連性腸梗阻。顯然，即使不完全性腸梗阻仍應警惕腸壞死風險，需要密切觀察病情，檢查1次/3～4h腹痛是否加重，是否由陣發性轉為持續性，有否脈搏等生命體征變化，是否出現腹膜刺激征。不少經管醫師對腸粘連腸梗阻的手術指征控制過嚴，術后再發腸梗阻，尤其住院期再發梗阻的可能性較大，故一般盡量保守治療。作者建議對診斷有困難時可口服100ml泛影葡胺，根據大量資料的Meta分析［3］：粘連性腸梗阻時口服水溶性造影劑可了解是否存在腸梗阻，以及梗阻的部位和程度，如24h內造影劑達右半結腸，可預測非手術治療成功率達97%，泛影葡胺不會增加手術率，尚可縮短腸梗阻緩解時間。作者認為粘連性腸梗阻手術效果有限，但不能否認有些僅為單純索帶壓迫，松解手術在腹腔鏡下較為簡單。廣泛粘連不多見，本院對廣泛粘連多次發作者自屈氏韌帶向下插入5mm直徑乳膠管至升結腸的腸排列術，近遠期效果均滿意。

詳細真實的病史采集及全面仔細的體檢十分重要。本組膽石性腸梗阻3例患者僅有2例記錄既往史有膽囊結石史，但未記錄結石大小，故住院后無法了解是否既往有巨大結石已經由瘺口排入腸道，另1例患者既往史中未記錄膽結石病史。1例糞石腸梗阻患者術后追問才知其術前曾一次進食4只柿子的病史。所以，作者強調對每一例腸梗阻尤其無手術史者均應常規詢問術前是否進食富含鞣酸的柿、棗、山楂等食品及膽結石史的詳細情況。同樣體檢也十分重要，本組2例盲腸癌觸及右下腹腫塊而確診，其中1例雖較肥胖，經管醫師囑左側臥位使內臟移位至左側后再觸診才發現3cm×4cm腫塊。腸梗阻患者肛門指檢應是常規檢查內容，但本組僅19例做過肛門指檢，即8例直腸癌獲得明確診斷，另外3例觸及腸外腫塊對診斷也起到決定性作用。

影像學檢查對腸梗阻病因的診斷至關重要。B超可觀察到擴張的腸段及場內積液積氣，還可動態觀察腸蠕動情況；腸壁的血流情況可判斷有無血運障礙及腸系膜血管通暢情況；腹腔有否積液，還可作積液穿刺定位，還可發現腹腔內腫塊，排除肝、膽、胰等疾病，尤其對腸套疊的診斷更具價值，但作者不同意B超醫師認為B超是腸梗阻檢查的最佳方法［4］。同樣，CT與KUB對腸梗阻診斷也有其無法替代的獨特優勢。CT在膽石性腸梗阻時可同時清楚的觀察到膽道積氣、腸道內結石，甚至在冠狀位圖像中觀察到膽囊十二指腸瘺口，這是因為冠狀位縱切面與水平位的瘺口垂直，使切面經過瘺口的機會更大。本組2例盆腔CT閉孔疝均有典型的腸管進入疝囊突然縮小的鳥嘴狀改變及閉孔內積液積氣的腸組織，但1例放射科與臨床醫師均未發現，故術前未獲得診斷，可見臨床醫師亦應該熟悉各種影像學圖像，不能僅查看報告，有報道10例閉孔疝的CT檢查診斷符合率高達100%［5］。KUB仍是腸梗阻常用的檢查，KUB簡單方便，雖病因診斷上不及B超與CT，但正確判斷出有否結腸積氣優于B超與CT，不完全性腸梗阻可以有少量結腸積氣，但大量積氣可見于麻痹性腸梗阻、結直腸癌的閉襻性腸梗阻及假性腸梗阻。對非麻痹性的結腸充氣性腸梗阻早年均行鋇灌腸檢查確定腸梗阻性質與部位，作者主張腸鏡檢查，部分消化科醫師認為腸梗阻時不宜行腸鏡檢查，但事實上梗阻遠端腸道處于空虛狀態腸鏡檢查是安全可行的，本組7例結直腸癌患者因此而獲得病因診斷。本組有2例右半結腸大量充氣的假性腸梗阻誤行手術治療，如術前作腸鏡檢查不但可明確診斷，而且作為治療吸凈腸內積氣即可緩解癥狀，從而可避免手術誤治。

本組最大的教訓除上述2例假性腸梗阻外還有1例胃癌術后腹腔復發轉移致不完全性腸梗阻，在患者及家屬要求下為緩解癥狀改善生活質量而擬行腸造瘺術，結果術中發現腹腔廣泛轉移，無法將腸管提出腹腔造瘺，僅切除癌組織作化療藥物敏感試驗。而2例卵巢術后復發病例由于復發于盆腔分別予回腸、橫結腸造瘺。可見對胃癌術后腹腔轉移，術前腹脹不明顯，腸管擴張不大者不宜手術為妥。再1例柿石性腸梗阻，僅3.5cm左右徑團塊已達回腸末端，術中擠碎后排入結腸，由于術前未采集進食柿子病史，因有闌尾切除史考慮粘連性腸梗阻可能而行手術治療，據報道糞石性腸梗阻保守治療有78%成功率［6］。本例或許再保守治療幾天即可排出糞石從而避免手術。

引起腸梗阻的原因很多，腸梗阻的治療目的在于尋找病因并解除梗阻，針對病因尋求一種科學、有效、合理、切實可行的治療方案將是廣大臨床工作者努力的方向。