直腸 乙狀結腸子宮內膜異位癥的CT MRI影像表現分析

雷貞妮 馮湛 崔鳳

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是指子宮內膜組織（腺體和間質）異位至子宮體腔外生長，是25～45歲育齡期女性常見的良性疾病。按組織發生和臨床表現不同可分為腹膜型、卵巢型和深部浸潤型及其他部位的內異癥4 種。其中深部浸潤型又可分為4型，第4型浸潤至腸道，稱為腸型子宮內膜異位癥，直腸和乙狀結腸是最易受累的部位，發生率約3.8%～37%［1］。直腸、乙狀結腸EMs患者輕則無明顯臨床癥狀，重者可引發腹痛、排便習慣改變或周期性便血等非特異性消化道癥狀，臨床鑒別困難，易誤診為腸道腫瘤［2］。本文回顧性分析經手術病理證實的16例直腸、乙狀結腸EMs CT、MRI影像表現及臨床資料，并復習相關文獻，以提高該病診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集15年1月至18年12月經手術病理證實且行CT或（和）MRI檢查的直腸、乙狀結腸EMs患者16例。年齡24～52歲，平均年齡42.2歲。病程1個月至15年。6例有剖宮產史，1例有子宮腺肌癥病史。

1.2 方法 所有患者在術前行盆腔CT或（和）MRI 檢查。CT采用Toshiba Aquilion 64排螺旋或Philips Brilliance iCT256，管電壓 120KV，管電流250～305MAS，層厚、層距均5mm。MRI采用GE Optima MR360 1.5T，體部相控陣線圈。掃描序列包括：平掃橫斷FSE T1WI（TR/TE 484～559 ms/15ms，層厚4mm），橫斷及脂肪抑制矢狀 位FSE T2WI（TR/TE 2087～2366ms/66～70ms，層 厚4mm），橫斷FSE T1WI增強掃描（TR/TE 6ms/3ms，層厚5mm），掃描后矢狀、冠狀位重組，層厚4mm。

2 結果

2.1 發病部位及臨床表現 直腸病灶14例，乙狀結腸病灶2例。其中病灶位于腸管右側壁8例，左側壁5例，前側壁2例，整個腸壁均受累1例。10例患者感腹痛腹脹，5例排便習慣改變，4例伴便血，2例肛周痛癢，1例肛門墜脹感，另2例無任何癥狀。

2.2 CT表現 12例行CT平掃及增強檢查，均可見腸壁不同程度增厚，3例局部管腔狹窄。CT平掃為等密度，邊界欠光整，增強掃描可見輕中度強化。

2.3 MRI表現 13例行MRI平掃，11例加做增強，均可見腸側壁或前側壁不同程度增厚，其中形成實性結節3例、腫塊2例，3例可見局部管腔狹窄。MRI T1WI均呈等信號，T2WI及T2WI壓脂序列7例可見高信號黏膜層、低信號肌層表現為“蘑菇帽”征，增強掃描呈輕中度欠均勻強化；8例增厚的腸壁信號欠均勻，T2WI以低信號為主，內見點狀高信號腺體組織。子宮后壁或周圍組織與病灶均粘連、分界不清；7例子宮直腸陷凹可見粘連變淺，4例封閉消失，6例內見索條、斑塊或結節狀T1WI等T2WI低信號影；6例子宮骶韌帶可見T1WI、T2WI低信號結節狀伴不規則增厚影；另5例卵巢可見囊性灶，且信號多變、欠均勻，T1WI與T2WI均呈高信號為主的混雜信號，其中1例可見液-液平面，3例為雙側卵巢改變。

2.4 手術所見及病理診斷 14例行開腹手術，2例行腹腔鏡，病灶均與周圍組織粘連、分界不清，11例子宮直腸陷凹可見不同程度粘連、封閉，6例子宮骶韌帶見粘連、增粗或攣縮，另外還可見2例單側、3例雙側卵巢的囊性改變，這5例卵巢與病變腸管粘連不清。病理大體標本見受累腸壁質硬、色灰白。鏡下12例腸壁漿膜面及肌層組織內可見異位子宮內膜間質及腺體，另4例侵及黏膜，其周圍均可見明顯反應性增生的纖維組織。

3 討論

腸型EMs是指子宮內膜樣腺體和間質浸潤腸壁深度至少達到漿膜下脂肪組織或靠近神經血管分支（漿膜下叢），而浸潤僅位于漿膜層內者屬于腹膜型EMs［3-4］。直、乙狀結腸是腸型EMs中最常受累的［1］，本組16例術后病理示均浸潤腸壁漿膜及肌層，其中4例深達黏膜。直腸、乙狀結腸EMs患者還會有腹痛、腹脹、便血、排便習慣改變或腸痙攣等非特異性消化道癥狀，嚴重時可有腸梗阻；部分患者癥狀與月經周期相關［5］，本組有5例相符；其中便血是較能提示異位侵至腸黏膜的癥狀，本組4例便血病理結果均提示異位內膜侵至黏膜。本組4例CA125升高，EMs患者血清CA125水平可不同程度升高，但多見于重度EMs［6-7］，還有研究［8］發現EMs患者血清或腹腔液中抗子宮內膜抗體（EMAb）的發生率為78%～80%。

當病變距肛門近者直腸指檢可觸及質硬無活動腫塊，指套多無血跡。腸鏡檢查時病變未累及黏膜者可發現黏膜下或壁外隆起性腫物的征象，黏膜光滑或僅有充血、水腫；累及黏膜者表現為黏膜糜爛、潰瘍或伴出血；腸壁有纖維化則黏膜可有皺縮、聚集，多呈一側性或半周性放射狀排列；另無明顯腫塊，以狹窄為主的病變，其黏膜一般完整，除可有皺縮外無明顯破壞［9］。本組15例術前行腸鏡檢查，7例見黏膜下隆起性病變，5例見腔內腫物，3例有腸腔狹窄。10例腸鏡下取材行活檢僅2例病理結果提示EMs，余8例均提示黏膜慢性炎癥，考慮原因可能為：腸鏡檢查在非經期進行，活檢取材多較表淺，且異位內膜受激素水平影響增生、出血、脫落，經期過后變性、退化難以識別［9］，因此單純依賴腸鏡檢查及活檢，很難得到有效的信息，導致與腸炎型病變或腸癌的鑒別診斷較困難。腹腔鏡結合病理活檢是診斷EMs的“金標準”，但因深部EMs病灶常粘連、隱蔽而難以發現導致取材有限，且有些病變時間較久病理組織標本無法同時觀察到間質和腺體兩種成分，另外其為有創性檢查，因此應用也有一定局限。

而影像檢查對其術前診斷有一定幫助。CT上根據病灶大小和浸潤深度的不同表現為管壁增厚、形成實性結節或腫塊，平掃為等密度，邊界欠光整，增強掃描由于異位病灶中有子宮內膜血管而輕中度強化，病灶累及黏膜下層和肌層者可有管腔狹窄。但CT圖像無特征性表現，故術前定性較為困難。MRI 能幫助準確定位并顯示病變大小、形態、邊緣、范圍及與鄰近組織的關系，還可以反映病變的組織成分特征，對異位病灶的診斷敏感性較高［10］。

異位的內膜病灶隨著卵巢激素水平的變化，發生周期性充血、腫脹、甚至出血，后期血腫機化、纖維化。因此EMs病灶成分的多樣性導致MRI信號的多變，新鮮出血灶在T1WI和脂肪抑制T1WI中均呈高信號，腺體成分在T2WI呈高信號，纖維組織為主的病灶在T1WI和T2WI與盆腔肌肉信號相似呈等信號。因此MRI上直腸、乙狀結腸EMs表現為受累腸壁局限性增厚，多位于側壁或側前壁，可形成實性結節或腫塊，并與子宮后壁或周圍結構（陰道后穹窿或附件或腹壁）粘連、分界不清；T1WI等信號為主，可見散在高信號出血灶，T2WI及壓脂序列上低信號為主，可見散在高信號腺體成分，增強掃描病灶呈輕中度欠均勻強化。另T2WI可見“蘑菇帽”征［11］，其是腸道受侵的特異性征象，本組7例可見。病灶外觀似蘑菇，由種植在固有肌層內導致其局部增厚并向腸腔內突起的T2WI低信號纖維化EMs病灶和表層的未受侵T2WI高信號黏膜和黏膜下層共同組成。有文獻［12］采用3D-SPACE序列進行盆腔掃描，可以各向同性采集、任意平面重建，這或許可以多角度觀察病灶、更準確、更多的觀察到“蘑菇帽”征。

MRI還可以顯示腸周盆腔內其他部位受侵的表現，子宮直腸陷凹可模糊、粘連甚至封閉，內可見索條、斑塊或結節狀異常信號影，信號與腸壁病灶相似，本組11例可見子宮直腸陷凹的改變，6例內可見索條、斑塊或結節狀T1WI等信號T2WI低信號影；宮骶韌帶可不規則或結節狀增厚，雙側可不對稱性改變，其位于腹膜下，MRI多方位成像較橫軸位利于顯示，尤其在宮骶韌帶的子宮入口處觀察較為明顯，T1WI及T2WI均低信號，本組6例可見子宮骶韌帶T1WI、T2WI低信號結節狀、不規則增厚影；陰道后穹窿壁受累可增厚、上提等。此外MRI觀察到單或雙側附件囊性病灶，多囊或囊內有分隔，大小及壁厚薄不一，T1WI、T2WI多呈高信號為主的混雜信號，特別是觀察到T2WI底部低、上層高信號的液-液平面時即可診斷卵巢子宮內膜異位囊腫，這也有助于本病明確診斷。EMs的治療原則是減滅和消除病灶，緩解癥狀，改善和促進生育，減少和避免復發［5］。因此MRI檢查報告，還可以對病變累及腸管的長度、浸潤的深度、占腸管周長的百分比，以及受累腸管距肛門直腸的距離進行具體描述，這將有利于病變治療方法的選擇及療效的評估。