ERAS：理念大于技術

加速康復外科（ERAS）已在中國走過10年。今天，它迎來了新的爆發機遇。

2015年，我國成立了首個ERAS協作組，召開了首個全國ERAS會議，并發布了多個外科領域應用ERAS的中國專家共識。越來越多的醫院通過術前患者教育，術中麻醉選擇、止痛及微創外科技術，術后康復治療等，減少患者手術應激、疼痛等不適反應，這正是加速康復外科理念在臨床不斷深入的表現。目前，加速康復外科理念已在結直腸、骨科、泌尿、婦科、乳腺等外科手術中顯示出積極的作用。

2005年起，西安交通大學第一附屬醫院（以下簡稱“西安交大一附院”）胸外科開始嘗試推行ERAS，由于涉及到外科、麻醉科、呼吸科、康復科等諸多科室和環節，剛開始，胸外科選擇從幾個點切進去，如呼吸道管理、疼痛管理、血栓預防等，2016年，ERAS延展到了所有環節。

今天，西安交大一附院胸外科通過一系列圍手術期措施的改進，有效降低了肺部并發癥的發生，從而促進了患者的快速康復?！霸贓RAS實踐中，他們不但跟著規范走，還做了大膽的創新，形成了很好的經驗，在行業樹立了較好的標桿?！蔽靼步淮笠桓皆涸洪L施秉銀對胸外科的實踐贊不絕口。

從理念到實踐

1997年，丹麥外科教授Henrik Kehlet首先提出加速康復外科（Fast Track surgery）的理念，目前，學術界對加速康復外科普遍采用的名稱為ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)。2005年，歐洲臨床營養與代謝學會（ESPEN）首先提出圍術期ERAS整體管理方案。2007年，在黎介壽院士指導下，南京軍區總醫院全軍普通外科研究所首先開展ERAS的研究應用，并發表世界首篇有關胃切除術后加速康復外科的臨床結果。

ERAS流程實施涉及多學科團隊，旨在將循證知識整合到臨床實踐中，以減少患者手術應激并改善患者對應激的反應，從而達到更好的預后及節約住院費用。迄今為止，ERAS學會僅發布了關于婦產、結腸、胰十二指腸、直腸、膀胱、胃切除6個相關指南，胸外科方面尚未有統一標準。

西安交大一附院胸外科主任付軍科介紹，ERAS在胸外科中的運用所涉及范圍主要包括術前措施：患者評估與宣教、術前呼吸道管理、術前營養與禁食、術前腸道準備、預防鎮痛；術中措施：麻醉方式的選擇、手術微創化、術中呼吸道管理、術中保暖、最小化使用各引流管、術中鎮痛、術中液體管理；術后措施：術后復合式鎮痛、術后呼吸道管理、術后營養、早期下床活動及康復鍛煉；其他措施：防止過量補液、感染的控制與預防、相關病情的協助用藥。

圍手術期有效鎮痛是實現ERAS的核心內容。術后疼痛的發生不僅嚴重影響患者機體各系統的功能，而且也嚴重制約了患者的快速康復。因此，快速康復相關專家共識中有多項條款均與鎮痛有關。有研究顯示，國外約77%以上的患者經歷術后鎮痛，其中80%的患者為中-重度疼痛。國內90%以上患者經歷術后中-重度疼痛。因此，圍手術期，尤其是術后有效鎮痛是促進患者快速康復的關鍵因素之一。

付軍科表示，西安交大一附院胸外科正是圍繞圍手術期有效鎮痛開展ERAS工作的。

構建完整體系

革故鼎新要從舊制度的梳理做起。

施秉銀 西安交通大學第一附屬醫院院長

付軍科 西安交通大學第一附屬醫院胸外科主任

2016年，胸外科組建醫護麻一體的ERAS管理小組，對現狀進行調查。經調查，嚴重制約患者術后快速康復的主要因素為，術前：患者評估與宣教不到位，呼吸道管理不規范，營養與禁食不統一，預防鎮痛不到位；術中：麻醉理念陳舊，手術方式創傷大，術中保暖不到位，術中鎮痛不規范；術后：中重度疼痛發生率高，早期下床活動延遲。

針對以上問題，小組梳理疼痛管理流程、術后患者下床活動流程，建立了統一的呼吸道管理模式、鎮痛模式、患者疼痛評估流程、開胸患者術后早期下床活動評定標準、術后患者下床活動工作流程。

新的流程體現了ERAS理念指導下全新的以人為本的服務宗旨。

呼吸道管理模式整個流程包括術前戒煙：案例實施前，對戒煙未做強制要求，現統一至術前戒煙2周；圍手術期呼吸功能鍛煉：案例實施前，未對患者進行指導或未做強制要求，現統一至圍手術期使用呼吸功能訓練器；圍手術期霧化給藥：案例實施前，術前未進行霧化給藥，術后霧化給藥時間不一致，現若患者存在肺通氣功能障礙，術前3天開始給藥至術后3天……

胸外科患者術后鎮痛則由過去單一的術后靜脈或口服給藥發展至現術前、術中、術后全方位多模式鎮痛。

術后早期下床活動目前在國內外尚無統一規定。有一項定義為：一般普通外科手術術后第一天從床上坐起、站立、行走和椅子入座至少需要2小時；胃腸普外科快速康復指南中將術后下床活動定義為：手術后第一天離床活動，并且至少入座休息6小時，而在國內臨床實踐中，要求患者一般在術后第二日，根據病情方可練習床邊站立。西安交大一附院胸外科制定了規范的開胸患者術后早期下床活動評定標準和術后患者下床活動工作流程。

管理模式確定后，付軍科帶領團隊開始臨床實施。

整個快速康復模式分為術前管理、術中管理及術后管理三個模塊。

術前管理中，患者入院后會進行術前營養風險評估，營養風險達到一定評分即聯合營養師根據患者狀況制定每日營養標準，給予營養支持，同時根據VIE風險評估按等級給予預防干預。

而后為術前宣教，團隊遵循早期、全面、深入、具體的宣教原則，患者入院后即開始采用多模式、多元化的健康教育方式，分階段給患者及家屬進行快速康復、疼痛知識相關宣教，教會患者運用疼痛評分工具進行自我評分，掌握疼痛報告時機。此外，科室還增加了快速康復健康教育資料的發放。

術前準備也一改傳統的方式，以往術前3天進流食或半流食、禁食12小時、禁飲8小時、3天給預防用藥、進行常規灌腸，現在術前12小時進流食或半流食、禁食6小時、禁飲2小時、術前30分鐘給預防用藥、肺部手術不鼓勵灌腸（食管手術根據情況選擇性灌腸）。

術中也是實施模式大變樣。在傳統方式中，麻醉方式為全麻，雙腔插管；在快速康復模式下，減少全麻，單腔插管；以往管道置入為常規操作，現在盡可能減少管道置入，同時選擇小管徑管道；以往患者麻醉后直接開始切皮無鎮痛措施，現在切皮前局部浸潤皮膚切緣、進行神經封閉或阻滯……

術后疼痛管理是快速康復的核心環節，科室聯合麻醉科組建MDT疼痛小組，制定統一規范的鎮痛措施；護理制定疼痛評估制度，并按照制度及時進行疼痛評估，根據評分結果，醫護患及時進行溝通，并采取規范的階梯式止痛措施；此外，制定早期下床活動量的衡量標準及作業指導書，按照規范指導患者進行活動鍛煉。

西安交通大學第一附屬醫院案例團隊

一整套的流程顯然是一項系統工程，其中包含大量細節工作和創新點?！笆彻芗膊』颊吆筒糠址尾考膊』颊咝g后胃腸道功能恢復方面，我們探索了中醫療法，效果非常顯著?！备盾娍票硎?，患者做完手術食欲差，腸功能恢復慢，以往醫生在這些方面關注度不夠，現在通過針灸、中藥等費用低廉的方式，可以很好地解決患者的問題。

創多方共贏局面

通過一系列細微的環節、措施，患者手術體驗大為改觀，康復時間大大縮短，平均住院日下降，患者花費降低，醫保費用跟著降低，形成多方共贏的局面。

付軍科體會最深的是肺栓塞的發生。腫瘤患者很容易形成血栓，再加上糖尿病、高血壓、肥胖等，猝死現象時有發生。臨床重視ERAS后，猝死發生的幾率越來越低?！癊RAS真的是非常重要的一個理念，只要應用得好，會真正為患者帶來好處?！备盾娍七@話樸實中也透著異常的懇切。

一系列關鍵數據的變化提供了最好的說明。

胸外科選取2016年3月至12月科室肺部手術與食管手術、縱隔手術作為研究對象（觀察組），按照傾向匹配評分法從2013年至2016年2月之間篩查出相應手術患者（對照組），進行ERAS實施前后各種手術方式肺部并發癥發生情況對比、中重度疼痛發生情況對比和早期下床活動情況對比。

結果顯示，肺部并發癥發生率明顯降低，肺部感染由13.72%降低至6.60%，肺不張由15.28%降低至7.12%；中重度疼痛發生率由91.5%降低至53.3%；術后早期下床活動時間由平均2.96天降低至1.26天；患者疼痛自我評估率由11.1%提高至89.2%，醫護對患者的疼痛評估率由67.14%提高至100%；患者及家屬對快速康復知識知曉率由改善前的38.1%上升至94.3%；患者平均住院日明顯下降，由平均10.2天縮短至平均8.6天。

此外，患者監護室滯留時間縮短1.92天，平均住院費用節約3345.6元/人，年節約醫保支出213.58萬元。

效果如此明顯，然而ERAS在全國開展的情況卻并不十分樂觀。施秉銀認為，首先，這和整個醫院的學術氛圍密切相關，醫院只有認識到這項工作的重要性，才會去做；其次，醫院領導也要足夠重視，從院級層面做好制度支持、年輕醫生的培訓等；最后，科室負責人也要認識到其對學科發展和臨床研究的重要性。

付軍科認為，ERAS不僅僅是一項技術，更多的是一種理念的更新，其核心就是圍繞患者圍手術期的加速康復采取一系列優化措施?！斑@和國家講的時刻為患者利益考慮，讓患者獲得優質醫療服務的理念是高度契合的?！备盾娍普f，本著這樣的核心理念，以患者為中心，想辦法預防一些并發癥的發生，就會自然啟動ERAS的各個程序，伴隨而來的便是醫療質量的提升及對精細化醫療管理的踐行。

西安交大一附院胸外科ERAS的探索與實踐不啻為一場潤物細無聲的變革，其為行業帶來的示范意義不言而喻。目前，醫院正在更多科室推廣ERAS的理念與做法，未來，一個又一個標桿還將被樹立。