腎臟病：從“對癥治療”到“全程管理”

丁小強 薛寧 方藝 章曉燕 滕杰 鄒建洲

丁小強 ?

復旦大學附屬中山醫院腎內科主任、教授，上海市腎臟疾病臨床醫學中心主任，上海市腎病與透析研究所所長，上海市腎臟疾病與血液凈化重點實驗室主任，上海市血液透析質控中心主任，國際血液透析學會理事，中國醫師協會腎臟病醫師分會副會長，上海市腎臟病專科分會前任主任委員。

目前，我國成人慢性腎臟病的患病率為10.8%，患病人數接近1.2億人。糖尿病、高血壓等已成為導致腎臟病的重要因素，藥物性腎損害的問題也不容忽視。

疾病譜發生變化，患病率呈上升趨勢

在新中國成立初期，我國一半以上的腎臟病為慢性腎小球腎炎，因感染導致的急性腎小球腎炎、腎盂腎炎和腎結核也很常見。

數十年來，隨著人民生活水平的提高、生活方式和環境的改變，糖尿病、高血壓等慢性病已成為導致腎臟病的重要因素。在所有腎臟病中，糖尿病腎病的占比已高達26.89%，而慢性腎小球腎炎的占比則降至15.08%。值得注意的是，部分止痛藥、感冒藥和退熱藥等導致的藥物性腎損害的比例逐年增加，中草藥馬兜鈴酸中毒導致的腎臟損害也引起了醫學界和全社會的廣泛關注。

相關資料顯示，我國慢性腎臟病的患病率呈逐年上升趨勢，成人慢性腎臟病患病率為10.8%，患病人數接近1.2億人。

知曉率低，科普宣傳須進一步加強

為普及腎臟病防治知識，提高大眾對腎臟病的認識和重視程度，我國開展了一系列科普宣傳工作。以上海市為例，由復旦大學附屬中山醫院丁小強教授發起創立的“上海腎臟周”系列活動，提出“健康腎臟，美好生活”的口號和倡議書，呼吁普通人群體檢時勿遺漏腎臟檢查;提醒患有糖尿病、高血壓、高尿酸血癥和痛風、血脂異常、肥胖、自身免疫性疾病等腎臟病高危人群，定期做腎臟相關檢查，將腎臟病防治關口前移。經過多年的科普宣傳，以往逢年過節常見的生食青魚膽導致腎損害的病例，現在已經基本絕跡;越來越多的慢性病患者主動要求進行尿液、腎功能和腎臟影像學檢查，以篩查腎臟病;非透析慢性腎病患者規律隨訪的比例達65%以上;在尿毒癥患者中，緊急透析的比例逐年下降，擇期透析的比例逐年升高。

不過，我國慢性腎臟病的知曉率仍較低，僅為12.8%。也就是說，近90%的腎臟病患者不知道自己患病。未來，進一步普及腎臟健康知識，讓更多人了解腎臟病，早期防治腎臟病，任重道遠。

診治技術不斷完善，療效顯著改善

過去，很多腎病患者是在出現了惡心、嘔吐、貧血等癥狀時，才想到去醫院就診。此時，大多數患者已處于疾病晚期——尿毒癥期，只能通過腎臟替代治療（透析）維系生命，給患者帶來痛苦，亦給家庭和社會造成沉重負擔。近年來，隨著健康體檢的普及，通過尿液、腎功能和腎臟影像學檢查，58.7%～89.7%的腎臟病患者被發現;腎穿刺活組織檢查技術的開展為腎臟病的分型和治療提供了有利依據，也使我國腎臟病的臨床診治邁上新的臺階。

數十年來，我國腎臟疾病的治療日益規范，治療效果也顯著改善。以治療腎臟病最為常用的糖皮質激素為例，2008年中華醫學會腎臟病學分會制定了《糖皮質激素治療腎臟病的專家共識（第一版）》，依據腎活檢病理分型和分級，制定有效的治療方案。這一規范化指導意見在全國被廣泛推廣應用，大大提高了我國腎臟疾病的規范化治療水平。近年來，隨著新型免疫抑制劑的研發和臨床應用，鈣調磷酸酶抑制劑（環孢素A、他克莫司等）、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗等新藥陸續應用于多種腎臟病的治療，也取得了顯著療效。除針對腎臟病本身的治療外，關注糖尿病、高血壓、高尿酸血癥和痛風、肥胖、血脂異常、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、病毒性肝炎、腎毒性藥物、尿路梗阻等因素對腎臟的影響，也成為腎臟病綜合防治的重要策略。

此外，隨著中西醫結合研究的發展，腎臟病的微觀辨證研究日趨深化，揭示了許多客觀指標與中醫辨證論治之間的相關性。如基于微炎癥反應、慢性缺氧、腎纖維化等導致腎病進展的西醫理論，從科學研究的角度闡明了中藥鹽酸小檗堿（黃連素）、黃芪等應用于腎病治療的理論依據;雷公藤多苷、昆明山海棠等雷公藤屬植物提取物在特定病理類型腎病治療中的作用機制也得到了驗證。

透析技術不斷優化，患者生活質量明顯提高

血液透析和腹膜透析（簡稱“血透”和“腹透”）技術的應用在我國起步較早。復旦大學附屬中山醫院于1956年開展了我國第一例血液透析治療急性腎衰竭。限于經濟等因素，血液透析在全國廣泛開展始于改革開放以后。目前，我國幾乎所有縣級以上醫院都能開展血液透析治療尿毒癥和急性腎功能衰竭。20世紀80年代，復旦大學附屬中山醫院腎內科在廖履坦教授帶領下開展連續性腎臟替代技術（CRRT）在重癥腎臟病救治領域的推廣應用。近年來，CRRT已成為急性腎損傷、多臟器功能衰竭等重癥疾病的急救措施之一。1998年，上海市在國際上率先建立血液透析質量控制中心，并向全國推廣。嚴格、規范的透析質量控制使尿毒癥和其他危重癥患者的治療效果明顯改觀，長期血透患者的5年存活率已達到50%～70%。在復旦大學附屬中山醫院血透中心，透析齡最長的已達30余年，該患者已90歲高齡，目前仍在規律透析治療中。

數十年來，腹透治療技術也有了明顯的進步：鵝頸透析管、雙聯袋腹膜透析方法等技術已在國內廣泛應用;由陳香美院士主編的《腹膜透析標準操作規程》規范了腹透操作、評估指標，大大提高了腹透質量;腹透專職護士對患者及其家屬進行一對一標準化腹透操作培訓，大大降低了腹膜透析相關感染率;自動腹透技術的引進和國產化，可以讓尿毒癥患者在夜間睡眠時自動完成透析，大大提高了患者的生活質量，也降低了腹透管路污染的發生風險。

未來，充分利用現代科學技術的發展，開展基于臨床需求的新藥和新型器械研發;聚焦“人工智能+醫療場景”應用開發，進一步提高腎臟病的療效，可能是腎臟病防治領域的重要發展方向。