擦亮延伸處方“金名片”

文丨本刊記者 孫夢

本期嘉賓：

華山醫院藥學部主任、上海市臨床藥事管理質控中心主任 鐘明康

上海市閔行區衛生健康委醫政科科長 馬應忠

上海市徐匯區衛生健康委醫政科科長 沈光宇

上海市虹口區衛生健康委醫政科科長 鄭思馨

上海市普陀區衛生健康委醫政科科長 沈峻

上海市松江區衛生健康委醫政和中醫藥管理科科長 李芬富

上海市濰坊社區衛生服務中心主任 唐嵐

上海市靜安區彭浦新村街道社區衛生服務中心主任 彭德榮

上海市黃浦區打浦橋街道社區衛生服務中心主任 周峰

上海市普陀區長征鎮社區衛生服務中心副主任 李覓瓊

上海市青浦區華新社區衛生服務中心副主任 史野

近年來，上海市“1+1+1”家庭醫生簽約模式和延伸處方制度，讓社區醫療機構增強了活力，社區居民得到了實惠，分級診療制度落到了實處，體現了“上海思維”和“上海速度”。

在全國基本藥物升級換代的大背景下，延伸處方怎樣再“延伸”一步，做實家庭醫生制度？延伸處方應該如何操作、如何監管，才能更好地滿足百姓用藥需求？近日，由《中國衛生》雜志社主辦的“中衛沙龍——上海市延伸處方專題研討會”上，來自上海市的實踐者分享了各自的體會和思考。

合理性：明確定義“延伸”主體

周峰：

延伸處方是家庭醫生吸引病人簽約的“最亮的名片”，受到老百姓熱烈歡迎。前不久，我們轄區內錢阿姨算的“三筆賬”，被上海許多媒體爭相報道。錢阿姨的愛人徐伯伯患多種慢性疾病，需要10多種藥物長期維持治療。由于徐伯伯行動不便，配藥這個艱巨的任務便落到了錢阿姨的身上。徐伯伯簽約家庭醫生后，錢阿姨說，不管從經濟賬、時間賬、精力賬上算，新政策都給他們帶來了實實在在的實惠。

沈光宇：

延伸處方是深化推進醫改和分級診療制度的配套性舉措。當前，隨著醫改工作不斷向前推進，基層和社區百姓對醫療的需求越來越高，醫療衛生機構診療能力提升的要求越來越迫切。要想把病人留在基層，為首診在基層做好醫療衛生體系保障，需要管理部門為落實諸如延伸處方等工作，做好政策銜接和轉換，增強老百姓的“用戶黏性”。

李覓瓊：

作為增強家庭醫生簽約吸引力的重要手段，延伸處方應當由誰來發起，需要進一步明確。是由病人發起延伸處方嗎？病人想要什么藥就提供什么？還是當病人病情得到一定控制，完全可以在社區進行隨訪用藥時，由二級、三級醫院醫生來發起？我認為，由患者同意延伸到社區，由上級醫院作為延伸處方發起的主體，最終由家庭醫生來接收處方，這樣的一個操作閉環更加合理。

史野：

2018年1月，我們中心產生的延伸處方金額共約2.9萬元，2019年1月，已經漲到12.8萬元，延伸處方政策，對于提高家庭醫生簽約黏合度有很大幫助。但在實際操作層面，還面臨一些矛盾和困境，比如家庭醫生判斷有些藥物不一定需要延伸，這可能與社區居民的需求不符，因此造成的不滿和投訴增加明顯，值得關注。

安全性：做好延伸處方監管

鐘明康：

延伸處方是一項創新的便民服務舉措，符合現代化創新服務理念。它可以有效地促進家庭醫生簽約服務工作，同時還能完善大醫院支持基層醫療衛生機構的工作機制，把更多病人留在基層。做好這份工作，需要政府的政策支持、引導，需要醫療機構、患者和藥品商業機構共同協作。做好延伸處方的質量管理，需要關注幾個關鍵環節：醫生的處方權是否合格、藥師是否對處方進行審核、處方審核模式和流程是否規范、審核處方的內容是否合格等。

沈峻：

延伸處方也有使用療程，也涉及病情變化情況，還包括輔助用藥使用等問題，因此，加強處方監管就顯得非常重要。為此，普陀區做了全區統一的處方點評平臺，所有二級、三級醫院和社區衛生服務中心都納入平臺并上傳處方，由平臺抽取處方，再由社區衛生服務中心開展點評，點評的結果和對相關人員的處理結果都在平臺留痕。

目前，我們正在籌備建設全區處方審核平臺，希望在這個平臺上共享知識庫和管理規則，借助二級、三級醫院藥師資源，共同完成醫師處方的實時審核。

李芬富：

在實際操作中，有基層醫療衛生機構反映，上級醫院開具的延伸處方，基層只能看到藥品名稱和具體數量，而看不到具體的使用方法、劑量等內容。對于延伸處方的規范化管理，各區還需要進一步明確規則。

可持續性：完善機制讓群眾更滿意

馬應忠：

在推進延伸處方的過程中，還面臨醫保總額有限、上級醫院的處方推送存在延遲、藥品信息變更導致無法延方、區市平臺對接存在延遲等問題。實際操作中，藥品廠家、規格、價格、編碼等任何一個因素的變化都會導致家庭醫生無法延方，居民需再次至上級醫院開具后方可延方。同時，如果上級醫院的處方推送不及時，繼而無法開具相應延方，將導致來回奔波等。開具延伸處方，涉及的環節很多，稍出差錯，就可能導致延方失敗，這些因素都會降低居民的滿意度、感受度。建議進行針對性的改善，以提高效率、提高簽約居民滿意度。

唐嵐：

根據對我們中心延伸處方情況的統計，在目前500多種延伸處方品種中，開到100次以上的藥品有20種，小于100次的有18種，一次也沒有開過的藥品有300多種。可見，在延伸處方藥品品種中，專病的用藥少。比如，我們中心每年的兒科門診量約1萬人次，同時，兒童也是家庭醫生簽約10類重點人群之一，但在延伸處方中沒有一個兒科用藥，呼吁能夠把這些藥品加進來。

鄭思馨：

建議對延伸處方的藥品數量或處方金額等，有明確的指導意見，這會牽涉醫保部門對處方的金額認定。此外，建議對延伸處方的藥品庫進一步擴大，國家的“4+7”帶量采購試點，一些同類藥品在延伸處方目錄中被剔除，這直接導致了實際處方目錄庫的縮小。

彭德榮：

2018年我們共開具延伸處方1.6萬余張，涉及處方藥品370多種。在操作時，藥品在配送過程中會出現保存和安全性問題，值得關注。此外，開具延伸處方的主導權不是病人，也不是簽約醫生，而應該是上級醫療機構，因此建議上級醫院對延伸處方的時間、適宜性等做出進一步明確，以便更好地指導基層。