醫聯體的目標是整合醫療

文丨江宇

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的新一屆中央領導集體把醫改提高到更高的高度，更加明確公益性方向，明確指出必須毫不動搖把公益性寫在醫療衛生事業的旗幟上，不能走全盤市場化、商業化的路子。習近平總書記鮮明地肯定和支持三明醫改，提出“沒有全民健康，就沒有全面小康”，這是全黨全社會建設健康中國的行動指南，更是全方位全周期保障人民健康的實踐號令。

醫改成效與挑戰并存

10年來，醫改方向日益明確、領導顯著加強；從2008年到2017年，新生兒死亡率8年間下降一半，預期壽命改善幅度高于同等起點國家，公立醫院藥占比從42.1%下降到31.1%；安徽和三明等地的探索已經形成基層和公立醫院比較系統的改革經驗，在醫聯體、信息系統建設、醫保費用控制、公立醫院綜合改革等方面涌現出大量先進典型。

同時，我們也應該看到，醫改還面臨一些不可忽視的挑戰。看病難、看病貴、看病亂還沒有從根本上解決，居民對醫療衛生服務的滿意度改善不明顯，住院患者醫保報銷比例仍處在較低水平，分級診療的局面尚未形成，患者集中到大醫院的趨勢更加突出。關系公益性的核心體制機制還沒有建立，各類醫院粗放擴張、軍備競爭的趨勢仍明顯；檢查費用在醫院收入中的占比大幅提升；薪酬制度改革的力度不大、尚未破題；對一些關系醫改全局的重大問題有不同看法；“三醫聯動”的合力尚未形成；一些地方政府試點動力不足等。

醫改的重要抓手是醫聯體

下一步，醫改的一個重點和抓手是醫聯體。因為醫療服務體系是改革的主要矛盾所在，目前的改革還主要圍繞在外圍，并未觸及醫療機構運行機制，只有觸及了醫療機構運行機制，切斷了醫療服務收入和人員收入間的關系，其他措施的效果才能充分發揮。必須把解決分級診療和健康為中心結合起來。事實上，分級診療是醫聯體的一個職能，但不是全部職能。醫聯體更重要的職能是通過“整合醫療”，實現人民全生命周期、全流程的健康保障，提供從預防到治療到康復服務。

講到醫聯體，很多人首先想到的就是分級診療，為了分流患者所以建立醫聯體。但實際上，醫聯體不光是分級診療的一個手段，如果只把醫聯體作為分級診療的手段，就把它看低了。醫聯體更重要的出發點是，全流程全周期保障人民健康，應該是一個從預防到治療到康復，包含綜合的健康服務功能的這樣一個聯合體，分級診療只是一個部分。

醫聯體就是把一個社區或者村莊的整個人口承包給醫聯體，把醫療經費也打包給醫聯體，醫聯體用相應的資金去維護這些人的健康。

這就涉及整合醫療的概念。整合醫療是西方首先提出來的概念，它所要解決的問題就是過去醫療體系過于條塊分割而導致的缺乏效率以及服務的不完整、不連續。所謂整合醫療，就是以患者的健康為中心，通過整合預防、保健、治療、康復、健康管理等在內的各個方面各個層次的資源，為患者提供一體化的全面健康服務。

為什么需要整合醫療？首先，機構間資源共享是整合醫療的題中之義。通過整合醫療，可以避免重復建設和重復服務。其次，通過整合醫療，可以實現醫療服務的一體化和連續性，使其更加安全有效。因為人的健康是一個動態的過程。從預防、早期的治療到康復都由同一個主體對患者負責，就有利于鼓勵醫療機構對患者的長期健康負責，而不是僅僅對某一個治療環節、某一次治療負責。例如，如果群眾預防去一家醫療衛生機構，治療疾病則需要去另外一家，那對任何一家醫療衛生機構而言，都不會產生對患者長期的健康負責的動力。但是，如果老百姓面對的是一家整合醫療機構，它既有預防，又有治療、康復的職能，那么這家機構就會制定對于患者長期內的最好的方案。這樣還有利于形成比較長期的醫患關系，并且保持醫療衛生隊伍的穩定性和醫患關系的和諧。

在國內，醫聯體已經有一些經驗。比如，安徽省推廣天長市的經驗，在醫共體內實行資金統籌、醫保聯動和結余留用，進而實現責任共擔和利益共享。簡單地說，就是和安徽省鳳陽縣小崗村的改革一樣，留夠集體的，交夠國家的，剩下的都是自己的。天長市的做法也就是把醫保基金整個承包給醫聯體，醫聯體提供預防、治療、康復的服務，醫保資金花多了自己要分擔，花少了就能夠結余留用。這樣，醫療機構就有動力把醫療衛生資源主動配置到最有效率的、最經濟的環節。

患者的就診、醫保的政策和財務管理都要聯通。財務管理聯通解決的就是經濟激勵的問題，如果各個級別的醫療機構之間不是一個利益共同體，財務上是分散的，那么就沒有動力去主動節約費用。只有在財務上成為共同體，才會為了控制總體的醫療費用，進而有把患者轉移到基層的動力。因此，最關鍵的是大醫院和基層之間財務上成為共同體。當然，這樣做會使基層失去一些自主權，但也有利于把更多的資源下沉到基層。還有就是業務標準、人事制度、藥品目錄和信息系統的聯通，這些都有利于建立更緊密型的醫聯體。

通俗來講，醫聯體就是把一個社區或者村莊的整個人口承包給醫聯體，把醫療經費也打包給醫聯體，醫聯體用相應的資金去維護這些人的健康。因此，可以說“醫聯體+信息化+公立醫院”就等于全流程全周期的衛生健康服務。

實際上我們常說的英國模式，就是這樣一種機制。英國把醫療集團的費用撥給社區醫生，醫生把高血壓、戒煙、降低膽固醇等類似指標控制得越好，對患者的服務越好，拿到的報酬就越多。這樣，對醫生來說就是正向激勵，患者越健康越少生病，醫生的收入就越多。而目前，我國暫時還停留在患者越生病，醫生的收入就越高的狀態。

醫聯體的關鍵手段是信息化

做好醫聯體的關鍵手段是信息化。在過去，建立分級轉診制度之所以不夠順利，一個重要的原因就是缺乏信息化的手段。按照我國現在的發展水平，有可能利用信息化的手段全面改善老百姓醫療服務的體驗。社區衛生服務機構如果有一個能夠覆蓋到全體老百姓的信息系統終端，他們都能夠方便的在手機客戶端去咨詢、去掛號，這樣，一旦建立這樣一個體系，那么后端的治療、評價、付費、監管、甚至醫生的科研、對治療手段和藥物效果的評估，都可以在這個信息系統上進行。目前存在的問題就是，信息孤島比較嚴重，各醫院之間、各地區之間不能有效地互聯互通，而這正是國家的頂層設計要解決的問題。因此，對基層來說，如何利用信息化手段，建立能夠讓患者使用方便的終端，從而滿足患者真實的需求，是一個值得探討的問題。