苦參湯聯合鹽酸羅哌卡因治療痔術后疼痛臨床研究

余自君，王小婉，程先能

（1.重慶市中醫院道門口院部外四科，重慶 400011；2.重慶市中醫院南橋寺院部肛腸科，重慶 400021）

痔切除術仍是痔手術治療的主要手段，目前痔術后鎮痛的方法主要有口服鎮痛藥物、注射麻醉止痛藥、中藥內服局部外用、止痛膏栓劑外用、中醫針灸穴位貼敷等，但由于個體差異，臨床表現有鎮痛不全和不良反應（如惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、低血壓等）等。我們用中藥坐浴聯合鹽酸羅哌卡因局部浸潤治療痔術后疼痛，療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共120例，均為2017年1月至2018年3月重慶市中醫院外四科及肛腸科住院的混合痔患者，隨機分為治療組和對照組各60例。治療組男26例、女34例，年齡（43.56±11.89）歲，病程（6.19±4.25）年。對照組男29例、女31例，年齡（45.01±12.03）歲，病程（6.59±4.02）年。兩組性別、年齡、病程等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合《痔臨床診治指南(2006版)》［1］中混合痔的診斷標準，并實施混合痔外剝內扎術。年齡18～65歲，性別不限；既往無肛門手術史，肛門形態與功能正常；自愿參加，并簽署知情同意書；心、肝、腎、腦等重要器官功能基本正常。

排除標準：既往有肛門疾病手術史；合并其它肛門直腸疾病者，如腫瘤、息肉、肚裂及肛周或直腸膿腫等；合并出凝血障礙、糖尿病、惡性腫瘤、重度貧血、尿毒癥等嚴重原發性疾病；有梅毒等傳染病或精神病；合并潰瘍性結腸炎、克隆氏病等腸道炎性疾病；已妊娠或準備妊娠婦女、哺乳期婦女；有濫用止痛藥病史，或術前24h內使用鎮痛藥；有過敏性疾病；發生不良事件及嚴重不良事件，且不適宜繼續接受試驗；外剝內扎手術不成功。

2 治療方法

治療組：麻醉成功后，常規行混合痔外剝內扎手術。手術終結前，于切口創緣作皮內、皮下浸潤，0.9%氯化鈉注射液5mL聯合鹽酸羅哌卡因注射液（8.94mg/mL）5mL。一般創面每處注藥1～2mL，每次用量3～6mL，平均約5mL。中藥熏洗由術后第1天清晨便后開始用藥。自擬苦參湯藥用苦參30g，黃柏30g，乳香20g，沒藥20g，川芎15g，延胡索15g，黃連20g，蒲公英15g，金銀花20g，連翹20g，芒硝15g，冰片5g。由中藥房統一配制，每劑統一濃煎為3袋，1袋200mL。取3袋熏洗劑置入盆內后倒入沸水約1500mL，將藥盆置于坐浴架上，囑患者坐于坐浴架上，趁熱氣熏蒸肛門約5min，待藥液溫度合適時再坐浴約10min(坐浴溫度以手指觸摸溫度為標準)。

對照組：麻醉成功后，常規行混合痔外剝內扎手術。手術終結前，于切口創緣作皮內、皮下浸潤，0.9%氯化鈉注射液5mL聯合鹽酸羅哌卡因注射液（8.94mg/mL）5mL。創面每處注藥1～2mL，每次3～6mL，平均約5mL。術后第一天清晨便后開始用藥，取1片高錳酸鉀外用片置入盆內后倒入沸水約1500mL，將藥盆置于坐浴架上，囑患者坐于坐浴架上，趁熱氣熏蒸肛門約5min，待藥液溫度合適時再坐浴約10min(坐浴溫度以手指觸摸溫度為標準)。

3 觀察指標

疼痛程度指標：根據（VRS）評分。0分(無痛)為治療后鎮痛徹底，無疼痛；2分(輕度痛)為有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；4分(中度痛)為疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾；6分(嚴重痛)為疼痛劇烈，無法忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾并有自主神經紊亂或被動體位等現象。

術后創面水腫情況評級指標：參照1994年國家中醫藥管理局制定的《中華人民共和國中醫藥行業標準·中醫肛腸科病證診斷療效標準》［2］擬定以下標準。Ⅰ級為創面邊緣皮膚柔軟無異常突起，Ⅱ級為創面邊緣皮膚突起、占肛周小于1/4圈，Ⅲ級為創面邊緣皮膚突起、占肛周大于1/4圈；Ⅳ級：創面邊緣皮膚突起、占肛周大于1/2圈。

住院時間：記錄住院第1天至出院時間。再以5～7天、8～10天、1～114天為界值進行統計比較。

用SPSS17.0統計學軟件分析，計量資料以 （±s）表示、符合正態分布的數據用t檢驗，不符合正態分布的數據用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料用Pearsonχ2統計、校正卡方統計法檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

參照第7次全國肛腸學術會議討論標準［3］。顯效：術后創面無明顯疼痛，排便、換藥時無明顯疼痛。有效：術后創面基本沒有疼痛，排便、換藥時稍感疼痛不適。無效：術后創面仍感覺疼痛，排便、換藥時疼痛加重，需服鎮痛藥或肌注杜冷丁才能止痛。

5 治療結果

術后兩組VRS疼痛積分比較見表1。

表1 術后兩組VRS疼痛積分比較（分，±s）

表1 術后兩組VRS疼痛積分比較（分，±s）

組別 治療組 對照組 P 6h 1.43±0.56 1.49±0.53 ＞0.05 12h 1.55±0.61 1.57±0.67 ＞0.05 24h 2.18±0.86 3.13±0.82 ＜0.05 48h 2.44±0.81 3.67±0.65 ＜0.05 72h 2.01±0.87 3.75±0.53 ＜0.05 96h 1.80±0.82 3.27±0.68 ＜0.05 120h 1.74±0.75 2.97±0.76 ＜0.05

兩組術后不同時段止痛效果比較見表2。

表2 兩組術后不同時段止痛效果比較 例（%）

兩組術后創面水腫比較見表3。

表3 兩組術后創面水腫比較 （例）

兩組住院時間比較見表4。

表4 兩組住院時間比較 例（%）

6 討 論

痔術后肛門疼痛，是最常見的術后并發癥。由于人體肛門區域神經末梢豐富，痛覺非常敏感，故痔術后常常出現較劇烈的疼痛，甚至持續時間較長。其疼痛的程度往往與手術部位切口的數量、創面的大小、結扎痔核距齒線位置、反復鉗夾及牽拉有關，同時也與患者的精神狀況、耐受程度、術中麻醉是否適當有關［4］。

鹽酸羅哌卡因注射液為長效酰胺類新型麻醉藥，具有麻醉和鎮痛的雙重作用，具有高度的感覺運動神經的阻滯分離性。高濃度時可同時產生感覺運動神經的阻滯，低濃度時只產生感覺神經阻滯，而對運動阻滯的影響極小并且是非進行性的，故不會產生排尿困難及尿潴留［5］。藥理研究認為，鹽酸羅哌卡因毒性低，作用時間長，較利多卡因、布比卡因安全性更高。鹽酸羅哌卡因在局部浸潤給藥后的吸收較慢，局部浸潤麻醉后最長鎮痛時間超過12h，且沒有明顯毒副作用［6-7］。

術畢時局部注射鹽酸羅哌卡通過減少手術創傷刺激傳入所導致的外周及中樞敏感化，減輕或預防術后超敏狀態的形成，使痛閾提高，讓疼痛產生前就將其疼痛傳導阻斷，從而減少術后疼痛，使患者一直處于麻醉止痛效果中。用鹽酸羅哌卡因在術畢前傷口局部浸潤注射，此時麻醉未消失，給藥時不痛苦，而且可以避免術后反復注射止痛，減輕了痛苦。術后第6h、第12h觀察兩組疼痛積分和止痛療效中可以看出，患者術后均無明顯疼痛，其止痛效果好，持續時間較長。

為達到止痛療效，我們在進行鹽酸羅哌卡因局部注射時采用美容科0.45mm注射針頭，盡量縮小針孔；為減少反復進針，需注意沿切口頂端平行于創緣進針；注射時要邊注射，邊進針，避免將藥液直接注入血管，以局部創面無明顯隆起為度；每個創面藥量控制1～2mL；注射完畢后用紗布輕柔創面使藥液均勻浸潤創面達到有效止痛及預防創面水腫。

中藥熏洗療法是利用中藥的不同配伍煎湯，趁熱在皮膚或患部進行熏蒸、淋洗和浸浴的一種方法，也是一種傳統治療肛腸疾病的重要的中醫外治方法［8］， 具有效果明顯，操作簡單，易學易用，經濟方便等特點。通過中藥熱熏外洗坐浴直接作用于肛門，使藥物的有效成分能最大限度地滲入肛門創面，發揮藥效；同時通過藥液的熱氣溫度使肛門氣血經絡得到溫通，促進局部組織血液循環，加快局部組織對藥物有效成分的吸收；且在坐浴時藥液可起到清潔肛門傷口的作用，清除不良異物，減少刺激，緩解疼痛，起到通則不痛的效果。

痔術后“濕、熱”病因很難一下清除，同時手術傷及血脈，破壞了肌腠，瘀血阻滯，不通則痛，故痔術后肛門疼痛的病機為濕熱下注、氣滯血瘀。治療應清熱利濕解毒，活血化瘀止痛苦參湯。苦參、黃柏為君，具有清熱燥濕消腫止痛之功。以乳香、沒藥、川芎、延胡索為臣，具有活血行氣化瘀止痛之效。金銀花、連翹、蒲公英、黃連為佐，具有清熱解毒，消腫止痛之效。冰片、芒硝為佐使藥，具有消腫散結止痛之效。

總之，苦參湯聯合羅哌卡因應用于混合痔外剝內扎術后，通過兩種鎮痛模式的互相作用提高了止痛效果，減少了術后并發癥，縮短了療程。