鼻內鏡下三種不同術式治療真菌性上頜竇炎的療效比較

龔梓明 陳嗣銘

（廣西欽州市浦北縣人民醫院 廣西 欽州 535399）

真菌性上頜竇炎是由真菌感染引起的上頜竇炎性疾病，是鼻科的常見病，根據真菌的侵犯和組織受損程度，又分為侵襲性和非侵襲性兩大類，在各組鼻竇中，非侵襲性上頜竇炎是最常見。其治療方法是手術清除干凈上頜竇腔內的真菌團塊并保證通暢引流，才能達到防止復發。隨著現代鼻內鏡技術的發展，鼻竇手術已精細化、微創化，減少了并發癥，縮短恢復時間，提高了治愈率。為了探討不同手術方式在治療真菌性上頜竇炎的療效，筆者對本院在2010年1月—2018年1月收治的126例真菌性上頜竇炎患者分別采用的三種鼻內鏡下手術方式治療的效果進行對比分析，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2010年1月—2018年1月收治的126例真菌性上頜竇炎患者，所有病例均為非侵襲性，病理結果為真菌感染，男71例，女55例，年齡30～71歲，平均（51.4±1.5）歲。主要表現有頭痛、患側面部脹痛、鼻塞、鼻腔異味、有少量膿涕及部分涕中帶血絲等。行鼻內鏡檢查：患側中鼻甲及鉤突肥大86例、有息肉樣變15例，中鼻道有灰白色膿性分泌物132例，有鈣化物26例。CT掃描示：所有患側上頜竇內均有密度較高的組織影或斑片狀鈣化影或密度不均點狀影，有5例上頜竇內側骨壁骨質破壞局部吸收改變。126例患者按手術方式不同分為三組進行對比分析：A組43例單純行鼻內鏡手術，B組42例行鼻內鏡手術聯合柯－陸手術，C組41例行鼻內鏡聯合淚前隱窩入路手術。三組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 麻醉和手術方法

三組病例手術均是在氣管插管靜脈復合麻醉下完成的。A組病例行單純鼻內鏡手術：在鼻內鏡直視下切除患難側的鉤突和篩泡，開放好前篩，再擴大上頜竇口，利用不同角度的鼻內鏡直視將上頜竇內真菌團塊清除干凈，再用0.9%氯化鈉沖洗干凈上頜竇腔。B組病例行鼻內鏡手術聯合柯－陸入路手術：完成鼻內鏡手術后在患側上唇齦溝處切開黏膜并分離，在尖牙窩處鑿開一小骨窗，鼻內鏡和手術器械從骨窗進去將竇腔內的真菌團塊清除干凈。C組行鼻內鏡手術聯合淚前隱窩入路手術：完成鼻內鏡手術后在下鼻甲前端的鼻腔外側壁從上而下縱形切開黏膜，直達骨面，沿骨面分離下鼻甲前段黏骨膜，顯露鼻淚管，鑿開上頜內側骨壁進入上頜竇腔內，咬除鼻淚管外后方的骨壁，將下鼻甲及鼻淚管、鼻腔外側壁黏骨膜向內移位，利用不同角度的內鏡直視完全清除上頜竇內真菌團塊，清完后復位下鼻甲及鼻淚管，并將其對位縫合固定。三組病例術后同樣使用頭孢類抗生素抗感染和鼻腔清理、生理鹽水沖洗鼻竇等治療。

1.3 術后隨訪

出院后頭1個月內每周回院復查清理鼻腔一次，保持通暢引流，以后逐漸延長3個月到6個月復查1次，復查12～24個月，比較三組病例手術治療的效果、并發癥、復發情況。

1.4 統計學處理

使用SPSS20.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

三組病例均能順利完成手術，術后所有患者術前各種癥狀均消失或減輕，病理結果均為真菌感染，菌類有曲霉菌和毛霉菌。B組病例術后1周內均出現術側面部腫脹、疼痛，有23例出現上唇齦溝處麻木感，半年后才逐漸消失，A組、C組無以上癥狀。

隨訪期間三組病例共有14例復發，其中A組10例，B組2例，C組2例，三組術后復發率分別為23.25%（10/43)、4.76%（2/42)、4.88%（2/41)。B、C兩組與A組比較，術后復發率顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組與C組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.討論

真菌性鼻竇炎是由真菌感染鼻竇引起的炎性疾病，分為侵襲性和非侵襲性兩大類，多見于上頜竇，蝶竇、篩竇次之，額竇罕見[1]。發病原因與個體的免疫力下降有關，在糖尿病、老年人、長期使用糖皮質激素和抗菌素、腫瘤放化療的病人中多見；解剖異常，如鼻中隔偏曲、中下鼻甲腫大、鼻道息肉等阻塞影響鼻竇的通氣、引流也是重要因素。主要臨床癥狀有頑固性的頭痛、鼻塞、有膿涕，涕中常有伴有血絲，自覺鼻腔有嗅味。CT檢查見多以單個鼻竇發病，在渾濁的竇腔中見有高密度影、竇壁黏膜增厚[2]。MRI檢查竇腔黏膜高度水腫，竇腔內空信號或無信號是其典型影像學特征[3]。鼻內鏡檢查有部分病人可見鼻腔內有鈣化的菌團塊。結合病史、影像學資料、鼻內鏡檢查等診斷真菌性鼻竇炎不難。其治療原則∶ 徹底清除竇內真菌團塊，建立鼻竇寬敞的通氣、引流，保留鼻腔黏膜和骨質[4]。

要清除干凈上頜竇內真菌團塊只能行手術治療，隨著鼻內鏡技術的發展和普及，真菌性上頜竇炎手術以鼻內鏡為主，為了能夠徹底清除竇腔內的菌團塊可以聯合其他入路手術。單純鼻內鏡手術可以開放上頜竇開口，達到開放引流和改善通氣的作用，也可以清除靠近后內側壁處的真菌團塊。但是因器械的局限，再加上上頜竇自身解剖特點，常可導致上頜竇前下方內壁、前壁、齒槽隱窩、淚前隱窩的病變清除不徹底[5]。真菌團塊的殘留是導致復發的原因，單純鼻內鏡手術由于鼻內鏡和手術器械的活動受限制不能視清和達到竇腔內各角落，導致清除不干凈，故本次研究中A組的復發率較高。B、C兩組病例加行柯－陸入路手術或淚前隱窩入路手術，擴大了鼻內鏡的視野范圍，可以視清各個死角，手術器械可以通過擴大的骨孔靈活地到達想要達到的方位，能夠清除各死角的菌團塊，所以減少了復發。柯－陸入路手術作上唇齦溝切口和鑿開尖牙窩處骨壁，有損傷到眶下神經和上牙槽神經的可能，易引起面部麻木感，同時周圍組織的損傷，引起術后第二天會出現面部腫脹、疼痛，一般要一周才能逐漸減輕。淚前隱窩入路手術只鑿開上頜竇內側壁的骨質，手術后還將下鼻甲復位固定，鼻腔內的生理結構基本不變，周圍組織損傷相對較少。有學者提出采用淚前隱窩入路，其優勢在于在手術過程中鼻內鏡手術視野更加廣泛，不同的位置采用不同角度的內鏡，對于上頜竇內腔各個位置的病變均能夠清楚地觀察到[6]。因此其治療效果與柯－陸入路手術一樣，只是并發癥相對減少。隨著鼻內鏡技術發展，手術器械的改善，淚前隱窩入路手術已用于上頜竇內的各種良性病變的切除。

綜合以上的對比研究，治療真菌性上頜竇炎鼻內鏡手術聯合柯－陸手術或淚前隱窩入路手術比行單純的鼻內鏡手術效果較好。聯合淚前隱窩入路手術減少面部腫痛和麻木的并發癥，更符合微創、精細的要求，利于病情的恢復，又可以達到通暢引流、預防復發的作用，值得在臨床推廣。