婦產科臨床見習教學現狀與對策探討

佟玲玲,敖 禹,王 堃，劉俊寶*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 婦產科，吉林 長春130033；2.吉林大學第一醫院 兒科)

婦產科學是二級學科，是重視臨床實踐的學科，臨床見習課對于打好扎實的理論基礎、臨床思維方式的培養及激發學生的學習興趣起到了關鍵作用。當前醫療形勢的變化，醫患關系的復雜化，醫療技術的飛速發展、醫學教學模式的不斷變革等，這一系列的變化迫使醫學教育要有新的突破，傳統的教學方式不完全適用，需要臨床各教研室和帶教老師充分了解臨床見習中存在的問題，不斷摸索和改革，最終提高婦產科見習效果。

1 婦產科臨床見習現狀分析

1.1 當前醫療形勢帶給婦產科臨床見習的沖擊

進入 21 世紀以來，隨著各種醫療法規政策的出臺以及病人自我保護意識的增強[1]，臨床醫學實踐教育遇到了阻力。如果醫療活動和教學之間的關系處理不當，可能產生一些不必要的糾紛，因此醫院及各科室對醫療安全高度關注。隨著個人自我保護意識的增強，一些病人會以無配合教學義務的理由而拒絕實習醫生的診查。由于實習醫生多是進行了系統的理論學習和培訓，無臨床實踐經驗，初次檢查病人時，大部分動作機械、檢查不到位，且與病人溝通能力差，容易引起病人的反感，一些自我保護力強的病人常常拒絕檢查，重則可能引發不必要的糾紛。而且見習過程中發生的差錯和糾紛一律由代教老師承擔，導致帶教老師不敢放心大膽地讓學生檢查病人，因此臨床中大部分操作只能是讓學生看。以上是學生在臨床科室見習中遇到的共性問題。而與其他科室相比，婦產科涉及到隱私問題，女患者大多數不愿意接受男實習醫生的檢查。基于以上幾點原因，近些年學生在婦產科臨床實習的積極性明顯減低。

1.2 臨床帶教方面存在的問題

目前的教學現狀是各教研室負責見習帶教的主力軍是主治醫師，而日常臨床醫療工作中承擔主要任務的也是主治醫師。主治醫師臨床工作量大，每天要完繁重的臨床工作、大量的手術，進入手術間后沒有特殊情況難以離開。醫院手術室的無菌管理制度嚴格，除了一臺手術需要的幾名醫生外，很少讓見習醫生進入手術室。一個人的精力都是有限的，忙于臨床工作就無暇顧及見習帶教。從早到晚的醫療工作使負責帶教的老師沒有時間給學生仔細講解如何詢問病史、查體、書寫病歷、醫患溝通等問題，更沒有時間去關心學生的日常生活及心理變化。另外，繁重的臨床任務對于帶教老師提高自身教學素質也不利，很少對教學方法和教學質量進行總結思考。

另外，目前的見習帶教缺乏教師考核約束機制、缺乏教學激勵措施。我院作為大學的附屬醫院，一直強調醫療、教學、科研水平并重。現行的職稱晉升標準需要高質量的科研論文、科研成果作為硬性指標。日常醫療工作是常規工作、不容忽視、不容有半點差錯，每天的日常醫療工作和手術都需要注意力高度集中。晉級時僅對課堂教學進行量化而忽視臨床實習帶教。所以，實踐教學的“軟性”和科研的“剛性”，迫使醫生將主要精力放在醫療和科研上。

1.3 學生方面存在的問題

學生畢業后面臨著就業或備考研究生兩大方向，而臨床醫學現狀對學歷要求較高，大部分學生都會選擇考研究生，因此學生的主要精力不能集中在臨床實習上，能堅持在臨床實習的同學寥寥無幾。教師對學生實習情況的評價對學生沒有任何約束力，因為實習出勤率的高低、實習成績的好壞對畢業后就業及考研絲毫沒有影響，以上幾點原因導致大部分學生不重視畢業實習。去年我曾擔任教研室半年的教學秘書職務，實習學生被分為十組，每到換組時科內新來一組實習學生報道，將他們分成各小組帶到各自的醫療組后，沒幾天就不見蹤影，能堅持到實習結束的同學少之有少。到出科考試時，學生才開始忙于形式上的東西，實習手冊填的滿滿，內容很齊全，就算婦產科實習完畢。

另外，對于學生實習情況缺乏有效的約束機制，學生一旦進入臨床實習，基本上處于學校方面疏于管理、臨床老師無暇管理的狀態，主要依靠學生的自覺性。目前，臨床實習情況難以量化，比如臨床技能考慮、診療技術水平、醫患溝通能力等考核沒有統一規范、成型的量化標準。

2 優化臨床見習帶教的對策探討

2.1 期待保障臨床實踐教學合理性的法律法規

目前國家的規定是從事醫療活動要有職業醫師證書才能合法，否則出現任何差錯和糾紛都屬違法，需付全部的責任。而我們實習醫生都屬于無證人員，在臨床中的一切醫療活動均由帶教老師負責，因此帶教過程中會有相應的責任，這無形中增加了帶教老師的風險。近幾年國家也出臺了一些法規[2]，規定教學醫院有三個職能，包括治病救人、教書育人和醫學科學研究。但現有的各種醫療規章制度沒有明確規定醫學生可以從事哪些診療工作，而且對于從事臨床醫療活動的合法性也沒有做出規定，臨床實踐教學還是沒有受到法律的保護，嚴重影響著教學質量和實習質量。因此，在遵守醫療常規和保障患者權益的前提下，希望國家對實習生的診療處置權等問題作出具體規定，保障臨床實踐教學工作合理合法地進行，避免實習過程中醫療糾紛的發生，減少帶教老師承擔的風險。

2.2 臨床帶教模式的優化

2.2.1適當減少帶教老師的工作壓力、注重師資培訓 緊張而繁重的日常工作及晉級壓力不利于帶教教師的認真帶教，因此我教研室主張，每學期承擔主要帶教任務的教師盡量脫產，或者適當減少醫療工作，使帶教老師全身心的去認真帶教，通過不斷的學習與思考、提高自身素質，優化帶教方案。另外，應該對教師的帶教工作予以肯定，增加考核指標，把臨床帶教方面的成績作為職稱晉升的考核指標。這對于負責實習帶教的教師起到一定的激勵作用。近幾年國內各大醫院擴建、擴招，全國范圍內青年醫師數量倍增，青年醫生技術水平參差不齊，因此要注重師資培訓。要規范體格檢查手法、重視臨床思維能力和醫患溝通能力的培養。醫院定期對帶教老師進行規范查體培訓和考核，定期組織院內或校內青年醫師講課大賽和臨床技能操作大賽，不斷提高青年醫生自身的水平，進而提高對臨床實踐教學的指導能力，最終達到提高學生綜合素質的目的。這也是衡量教學醫院醫療和教學水平的重要組成部分。

2.2.2實行導師責任制和小組制 所謂的導師責任制和小組制，是在見習帶教中將學生分為若干個小組，每組2-3人，每個小組有專門的導師負責，在實施前首先要制定優化臨床實習效果的可行性方案，其次要培養帶教教師，豐富帶教方法，并經常進行小組討論。實施導師責任制可實現導師和學生的雙方互贏，每名教師帶教固定的幾名學生，導師可將學生帶入自己的臨床工作中，這個制度有助于導師和學生之間的理解和信任，便于溝通。另外，我們主張，在理論教學前的臨床見習課中要求負責代教的導師全部脫產代教，有利于導師全身心的去研究如何代教。而且，要在每次臨床見習課前進行代教導師的培訓。可取得滿意的效果。

2.3 模擬教學與臨床教學相結合、循序漸進

進入臨床實習接觸病人之前學生應該具備扎實的理論基礎、熟練的基本技能訓練、教學模型訓練，最后到病人身上操作。避免直接接觸病人，動作僵硬、機械、操作不熟練，容易引起病人的反感，導致病人拒絕檢查。而婦產科涉及到女性患者私密部位的檢查，其臨床實習的順應性較其它科室更加困難。國外臨床醫學教學中，醫學生進入臨床實習之前，要求必須在虛擬人或模型身上反復進行操作，直到練習成熟后再接觸病人。我院臨床技能中心配有各種技能操作模型，學生可以反復練習基本操作。技能中心也有高級的分娩模擬器，可以練習陰道分娩的的接產、胎頭吸引器助產、產鉗助產、手取胎盤等；并有先進的宮腔鏡、腹腔鏡模擬器等，囊括了幾乎所有的婦產科基本操作。通過模擬訓練，學生掌握并熟練了基本的操作手法，為進入臨床奠定基礎。

實踐能力和綜合素質是衡量一個學生的重要標志[3]。通過操作模型和虛擬病人等教學模具的訓練主要是讓學生熟練掌握婦產科基本操作的標準步驟，模擬教學與實際臨床操作相比不盡相同，重要的內容是缺乏與病人之間的溝通交流。如何增加患者對醫生的信任度，重要環節在于溝通。而良好的醫患溝通是以尊重為前提的。日常生活中也是如此，人和人之間最重要的是尊重，學會尊重別人才會得到別人的尊重，這個道理人人都懂。在醫患關系中首先要學會尊重病人及其家屬，這樣才會得到來自病人和家屬的尊重和信任，接下來的很多工作都會迎刃而解。在病史采集時要做到耐心傾聽病人的述說，態度要誠懇，體格檢查時動作輕柔，提高患者對實習醫師的信任度，減輕患者的焦慮，輕松而熟練地完成婦產科的基本操作。

2.4 加強臨床教學管理、動員學生學習的主觀能動性

學生是一切實習活動的主體，如果學生的主要精力不能集中在實習上，醫學院及教師說再多的實習帶教方案也是空話。目前的實習現狀是大部分學生忙于考研究生或者找工作，能堅持在臨床實習的學生屈指可數。因此建議學校應從根本上重視這個問題。可以將臨床實習安排在考研和招聘之后，哪怕時間稍有縮短，也能讓學生全身心的投入到實習中。

健全并完善臨床實習考核方法[4]，以自身為例反復耐心向學生講述臨床實習的重要性，不只是機械的去帶教，還要從生活、學習上處處關心他們，在臨床中盡量給他們創造實踐的機會，調動學生實習的積極性，讓學生發揮主觀能動性，這一點是比較重要的。另外要強調實習紀律，經常到臨床突擊檢查到崗率。嚴格規范出科考試內容。避免出科考試走形式。要求臨床實習出勤率、實習時的總體表現和出科考核與畢業成績相掛鉤。

當今新的醫療模式強調醫學高等教育不僅是專業基礎知識的獲得，更注重學生的技能培訓與綜合素質的培養。而如何提升學生的綜合素質培養出具備高尚醫德和高素質的專業人才是一項長期而艱巨的任務，需要我們共同努力，對目前教學方法和臨床見習中存在問題進行探索和總結，提高婦產科臨床見習的教學效果和質量。