全身麻醉對(duì)腦性癱瘓患者手術(shù)預(yù)后和麻醉并發(fā)癥的影響

樊順克

南陽市第二人民醫(yī)院麻醉科，河南 南陽 473401

腦性癱瘓是一種非特異性臨床綜合征，包括一系列的臨床癥狀和體征，如輕度的運(yùn)動(dòng)麻痹，患者認(rèn)知能力正常或輕微異常，可出現(xiàn)痙攣性四肢癱或重度精神發(fā)育遲滯[1-3]。一般來說，手術(shù)前腦性癱瘓的嚴(yán)重性與手術(shù)后并發(fā)癥有直接關(guān)聯(lián)[4-5]。但這些患者是否真正增加圍手術(shù)期不良事件風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏足夠的證據(jù)。本研究觀察全身麻醉對(duì)腦性癱瘓患者手術(shù)預(yù)后和麻醉并發(fā)癥的影響。

1 資料和方法

1．1一般資料研究對(duì)象為腦性癱瘓手術(shù)患者(包括擇期和緊急手術(shù))，研究時(shí)間為1998-01—2015-12。所有患者的資料采自麻醉臨床研究數(shù)據(jù)庫，包括患者手術(shù)操作和麻醉方法，共800例患者納入分析。

1．2研究方法系統(tǒng)回顧患者的醫(yī)學(xué)記錄，對(duì)確定為腦性癱瘓?jiān)\斷的患者，記錄人口學(xué)資料、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)體能狀態(tài)分級(jí)(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)計(jì)分)、伴發(fā)疾病、手術(shù)方法、用藥情況、麻醉方法、圍手術(shù)期并發(fā)癥 。其他資料包括手術(shù)前疾病(如癲癇、精神發(fā)育遲滯、胃食管反流、營養(yǎng)不良、誤吸病史或反復(fù)肺炎、上呼吸道張力過低、反應(yīng)性氣道疾病、肺炎)、圍手術(shù)期問題(如分泌物增多、脊柱側(cè)凸伴外源性限制性肺生理異常引起的通氣困難、肺炎、反應(yīng)性氣道疾病、誤吸)、與患者麻醉和解痙藥物有關(guān)的并發(fā)癥。采集延遲清醒和呼吸道張力低下者的資料。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件包，主要預(yù)后變量為手術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的不良事件或并發(fā)癥，包括氣道阻塞、誤吸、支氣管痙攣、清醒延遲、低血壓、低體溫、肺炎、重新插管、抽搐、喘鳴?？傮w發(fā)生率估計(jì)應(yīng)用點(diǎn)值估計(jì)和95%置信區(qū)間(95%CI)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

800例患者納入研究，其中男457例，女343例。兒童517例，成人283例。787例(98.4%)手術(shù)為擇期手術(shù)，13例(1.6%)為緊急手術(shù)。

505例患者(63.1%，95%CI59.8%～66.5%)經(jīng)歷過1次或多次圍手術(shù)期不良事件，根據(jù)手術(shù)種類，經(jīng)歷1次或多次事件患者的百分率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其中整形手術(shù)者76.9%，神經(jīng)手術(shù)76.5%，普通手術(shù) 68.0%，耳、鼻、喉手術(shù)55.6%，胃腸手術(shù)48.0%，放射科32.3%，其他操作66.7%；與兒童相比，成人的不良事件或并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高(58.2% vs 72.1%，P<0.001)；男性比女性高(66.3% vs 58.9%，P=0.03)。24 h內(nèi)死亡1例。最常見的不良事件或并發(fā)癥是低體溫(中心溫度<35.5 ℃)441例(55.1%)，其次是低血壓(比基線值下降≥20%)120例(15.0%)；其他事件包括清醒延遲45例(5.6%)，癲癇19例(2.4%)，氣道阻塞17例(2.1%)，肺炎 13例(1.6%)，喘鳴7例(0.9%)，支氣管痙攣6例(0.8%)，神經(jīng)病變6例(0.8%)，氣管插管4例(0.5%)，誤吸4例(0.5%)，喉痙攣4例(0.5%) 。

由于低體溫和低血壓高頻率發(fā)生情況，在排除這些事件后做進(jìn)一步分析。除低壓和低體溫外，105例患者(13.1%，95%CI10.8%～15.5%)經(jīng)歷1次或多次圍手術(shù)期事件。單因素分析顯示，與這些事件風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素包括年齡更大(P=0.05)、美國麻醉協(xié)會(huì)體能狀態(tài)分值較高(P<0.001)、鼻飼管(P=0.003)、胃食管反流(P=0.01)、營養(yǎng)不良(P=0.005)、肺炎病史(P=0.001)、反應(yīng)性氣道病(P=0.01)、誤吸史(P=0.002)、脊柱側(cè)凸(P=0.02)、癲癇史 (P=0.01)、上氣道低張力(P<0.001)。多變量分析顯示，與這些不良事件相關(guān)因素包括年齡、手術(shù)類型、美國麻醉協(xié)會(huì)體能狀態(tài)計(jì)分、癲癇史、上呼吸道低張力。

3 討論

本研究顯示，腦性癱瘓患者圍手術(shù)期患病率和病死率分別為63%和0.1%，低體溫和低血壓最多見(80.0%)。本研究中患者絕大多數(shù)為兒童，顯示兒童病例并發(fā)癥比成人更多。不過，以百分率表示時(shí)，成人具有更大的圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(成人vs兒童為72.1% vs 58.2%，P<0.001)。與增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的其他因素包括美國麻醉協(xié)會(huì)體能狀態(tài)計(jì)分>2分、癲癇史、上氣道低張力及普通手術(shù)操作病例。

3．1腦性癱瘓的病因?qū)W1862年William Little推測圍生期窒息和產(chǎn)傷是腦性癱瘓的主要原因。后來Sigmund Freud’s提出不同的觀點(diǎn)，產(chǎn)前宮內(nèi)發(fā)育的異常是腦性癱瘓的重要原因[1]。腦性癱瘓的病因?qū)W可能涉及多因素，由多種因素共同作用所致，如腦發(fā)育異常、圍生期卒中、產(chǎn)前感染、遺傳因素、宮內(nèi)缺氧缺血性卒中或早產(chǎn)兒[1，4]。

3．2手術(shù)因素發(fā)達(dá)國家腦性癱瘓的發(fā)生率約為2.5/1 000例活產(chǎn)兒[6-9]。由于腦性癱瘓常伴發(fā)其他疾病，某些患者需要手術(shù)時(shí)進(jìn)行牙科修復(fù)、胃底折疊手術(shù)、放置鼻胃管、氣管切開術(shù)、重要脊柱手術(shù)或神經(jīng)科手術(shù)以控制強(qiáng)直狀態(tài)[10-14]。本研究人群經(jīng)歷一般手術(shù)者手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最大(OR=1.71)，全身麻醉進(jìn)行放射操作者風(fēng)險(xiǎn)最低(OR=0.40)。

3．3腦性癱瘓圍手術(shù)期的一些問題

3．3．1 呼吸道：腦性癱瘓兒童常致清除咽部分泌物能力受損而導(dǎo)致分泌物滯留于口咽部[15-19]。這些患者呼吸道的管理相當(dāng)困難，由于口腔分泌物過多而不適宜面罩通氣或氣管插管時(shí)聲門觀察困難。另外，同時(shí)伴發(fā)脊柱側(cè)凸可引起外因性限制性肺生理異常而導(dǎo)致低通氣、肺高壓、咳嗽和清除分泌物能力下降[20-26]。本研究中氣道阻塞占2.1%，肺炎占1.6%，喘鳴占0.9%，支氣管痙攣占0.8%，反復(fù)氣管插管占0.5%，喉痙攣占0.5%。

3．3．2 心血管：心血管并發(fā)癥是圍手術(shù)期第二常見問題，特別是低血壓者并不少見。這一現(xiàn)象可能是多因性的，或與對(duì)全身麻醉的敏感性增加或?qū)λ幬镎T導(dǎo)血流動(dòng)力紊亂的中樞性腎上腺應(yīng)答的異常有關(guān)。

3．3．3 體溫調(diào)節(jié)：低體溫發(fā)生于441例(55.1%)的患者，病因?qū)W闡述存在困難，可能包括多種原因如散熱、傳導(dǎo)、對(duì)流和蒸發(fā)，但針對(duì)這一特殊患者群，需要考慮的是異常體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的的不正常變溫作用[27-33]。低溫的主要體內(nèi)后果是增加手術(shù)傷口感染、延長住院時(shí)間、手術(shù)失血更多、需要異體輸血、伴發(fā)心血管事件，如室性心律失常、 延長神經(jīng)肌肉阻滯、延遲清醒。

3．3．4 胃腸道：胃食管反流病是腦性癱瘓患者的常見問題，常需進(jìn)行胃底折疊手術(shù)。本研究中221例(27.6%)患者手術(shù)前有胃食管反流的診斷。因此，腦性癱瘓患者胃內(nèi)容物圍手術(shù)期誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加。但本研究資料不支持這一觀點(diǎn)，誤吸的概率為0.5%。本研究結(jié)果可能由于患者絕大多數(shù)經(jīng)口午夜進(jìn)食，且給予理想的抗酸藥物，在誘導(dǎo)麻醉期間已知有明確胃食管反流病常規(guī)接受訓(xùn)練。

3．3．5 運(yùn)動(dòng)功能障礙和抗痙攣藥物：有證據(jù)表明腦性癱瘓的嚴(yán)重性與粗大運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)。藥物方面主要是控制痙攣和預(yù)防攣縮。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用的藥物包括巴氯芬、苯二氮類、氨己烯酸和替托尼定[1]。麻醉團(tuán)隊(duì)關(guān)注的是這些藥物有可能引起劑量依賴嗜睡、鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)、 頭暈等。因此，近來提倡以椎管內(nèi)應(yīng)用以減輕或預(yù)防這些不良反應(yīng)。但椎管內(nèi)給予巴氯芬除增加患者的混亂和張力外還有其他不利影響[34-39]。外周性藥物包括A型肉毒毒素直接注射于肌肉產(chǎn)生功能性神經(jīng)切除術(shù)的效果[40-43]。另外，丹曲洛林可用于放松痙攣的肌肉[1]。

兒童和成人腦性癱瘓者手術(shù)時(shí)，圍手術(shù)期并發(fā)癥率為63.0%，病死率0.1%。因研究人群以兒童病例為主，因而與成人相比，兒童患者并發(fā)癥占多數(shù)。但就百分率而言，成人腦性癱瘓患者圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更大。