王檀教授從大腸濕熱論治肺痹經驗

方雅堃

(長春中醫藥大學，吉林 長春130117)

王檀教授，男，博士，主任醫師，博士研究生導師，吉林省名中醫，從事臨床工作三十余年，現任吉林省長春中醫藥大學附屬醫院肺病科主任。王檀教授從事肺痹研究多年，將肺痹分為邪盛痹重期和邪微痹緩期。大腸濕熱證是肺痹邪盛痹重期常見的證候之一。王檀教授認為肺痹的本質是肺腎虛冷，痰瘀痹結，肺呼吸失司，治節不行，通調不利，肺與大腸相表，大腸傳導受擾，加之東北地區氣候因素，濕熱易堆積在大腸，大腸濕熱向上熏蒸干擾于肺，可使肺痹加重。

1 肺痹病名的來源及歷史沿革

肺痹的病名最早見于《內經》，《內經》中共有五篇提及肺痹。《素問·五臟生成篇》曰：“白，脈之至也喘而浮，上虛下實，驚，有積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹寒熱。”《素問·痹論篇》曰：“肺痹者，煩滿喘而嘔。”《素問·四時刺逆從論篇》曰：“少陰有余，病皮痹癮疹；不足病肺痹。”《素問·玉機真臟論篇》曰: “風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，可汗而發也，或痹不仁腫痛，當是之時，可湯燙及火灸刺而去之，弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發咳上氣。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰: “微大，為肺痹，引胸背，起惡見日光。”《圣濟總錄》則首次將肺痹單獨列出，系統論述其理法方藥；其后的明、清時期對肺痹的認識有了進一步發展，其中清代葉天士《臨證指南醫案》將肺痹單獨論述，比較完整地闡述了肺痹的證候、病因病機、治療方法及用藥原則。《辨證錄》《醫宗金鑒》《醫宗必讀》《普濟方》《醫學綱目》《證治準繩》《醫門法律》《內經博議》《張氏醫通》《癥因脈治》《顧松園醫鏡》《醫衡》《雜病源流犀燭》等也提及肺痹。

2 肺痹的病因病機

王檀教授認為肺痹的基礎是肺氣不足且以肺中虛冷為主，宣發不及則津、血、水不能運轉而下行，治節不行則臟腑之氣逆亂(或感冒不能及時表散、或先天肺虛、或形寒飲冷)而形成的肺腎虛冷，痰瘀痹結。肺痹的病理因素為痰飲與瘀血。痰飲的成因多由體質、氣候、飲食、情志、過勞等影響津液的運行，最終導致肺、脾、腎對水津的代謝性出現異常，生痰成飲。瘀血的成因包括痹病日久內損肺絡或痹邪阻于肺絡；內生風火，損傷肺絡，枯血阻滯肺經，不能朝百脈，久而成瘀。 痰飲、水濕滯留日久，浸漬肺絡，血行澀滯而成瘀。因此肺痹的發病機制為痰飲、瘀血膠結，阻于肺絡，最終使肺呼吸失司，治節不行，通調不利。肺與大腸相表里，肺氣肅降正常有利于大腸的傳導，而大腸傳導正常也有利于肺氣的肅降。肺痹的本質是肺腎虛冷，痰瘀痹阻，此病的基礎肺氣不足，失于肅降，氣不下行，津不下大，可引腑氣不通[1]。大腸傳導不暢會影響肺氣的肅降功能，咳喘癥狀隨之加重。東北地區冬季氣候寒冷，雨雪天氣較多，寒濕積于體內，日久寒郁而化熱堆積在大腸。因此大腸氣滯，多從肺不開降論治，而肺又為一身氣之主，故肺氣閉阻為最根本[2]。肺痹患者發病較急，病情重，臨床常見癥狀有喘促，憋悶，呼吸困難，咳嗽，咯痰，大便排除困難，舌暗紅苔白厚膩，脈沉細澀。

3 治法與方藥

王檀教授認為在肺痹患者出現大腸濕熱證時，應先暫緩針對肺痹本質的治療，急治其標。下焦濕熱向上熏蒸干擾肺氣，故先通腑瀉下，除濕導滯，清除積滯在大腸的濕熱，恢復大腸的傳導功能，從而使肺氣恢復肅降功能。王檀教授應用枳實導滯湯加減對其進行治療。

枳實導滯方出自李東垣的《內外傷辨惑論》[3]，主治脘腹脹痛、下痢泄瀉、大便秘結、小便黃赤等。本證多因飲食積滯，生濕化熱，或素有濕熱又與食積互結于腸胃所致，濕熱飲食積滯內阻胃腸，氣機壅塞，腑氣不通[4]。方中君藥為大黃，攻下瀉熱。臣藥為枳實，行氣導滯，除脘腹脹滿疼痛；神曲消食和胃，使積滯的濕熱在體內消化。黃連、黃芩清熱除濕、清瀉郁火，茯苓、澤瀉利水滲濕，與大黃相配伍可使濕熱從二便排出，此4味藥為佐藥。使藥為炒白術，健燥濕，瀉下攻積而又不傷正。方中藥物相互配伍，可使體內郁積濕熱清除，癥狀緩解。

4 病案舉例

例1 王某，女，54歲，2018年2月3日初診。主述：咳嗽3個月，活動喘促2個月，加重7天。現病史：咳嗽，咯痰、色白、量少、不易咯出，活動后喘促，前胸憋悶，氣短，周身乏力，口干，納少，睡眠差，小便黃，大便排出不暢、2日1次，舌暗紅苔黃厚，脈沉滑數。2018年1月15日始靜脈滴注鹽酸氨溴索注射液、注射用多索茶堿7 d，癥狀未見緩解。2017年12月30日肺部CT顯示：間質性肺疾病。西醫診斷：間質性肺疾病。中醫診斷：肺痹，證屬大腸濕熱，肺失清肅。治以瀉下除濕導滯，予枳實導滯湯加減。處方：枳實20 g，大黃12 g，黃連10 g，黃芩15 g，炒白術20 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，神曲10 g，麥冬 10 g。5劑，1 d 1劑，早、晚分服。方中大黃熬煮10 min 即可。囑患者忌生冷辛辣食物。服藥過程中出現腹痛、腹瀉為正常反應，如腹瀉 > 3次/d 則將大黃減半服用。二診：喘促明顯緩解，咳嗽減輕，大便排出通暢，日2次。此時辨證轉化治則，針對肺痹本身繼續治療。本案中患者為中年女性，時胸悶，氣短，故在清除下焦濕熱的同時，需關注心陽不足的問題，可配以天王補心丹日2次口服。

例2 陳某，男，70歲，2017年12月初診。主訴：活動后喘促1年，加重10天。患者于2017年1月在門診診斷為肺痹，目前已經連續治療8個月，病情穩定。患者自入夏以來，自述納差，睡眠差，活動后喘促，大便日1次，不成形，舌暗紅，苔白膩，脈沉細澀。于2018年6月復查肺部CT，對比之前的肺部CT，病情無進展。聽診雙下肺可聞及少量濕啰音，似爆裂音。西醫診斷：間質性肺疾病。中醫診斷：肺痹，證屬大腸濕熱。治以瀉下除濕導滯，予枳實導滯湯加減。處方：枳實20 g，大黃10 g，黃連10 g，黃芩15 g，炒白術20 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，神曲10 g，荷葉15 g，浙貝母10 g。5 劑，1 d 1劑，早、晚分服。方中大黃熬煮10 min即可。囑患者忌生冷辛辣食物，服藥過程出現腹瀉為正常反應，不用減大黃用量，直至服完。二診：喘促緩解，食欲增加，睡眠改善，胸悶緩解。考慮患者肺痹穩定，囑患者口服院內制劑助陽補肺除痹顆粒(藥物組成：附子、人參、炙甘草、干姜、熟地、鹿角膠、肉桂、白芥子、麻黃、威靈仙、茯苓)2個月。本案中患者雖病情穩定，但肺痹本身較為復雜，為防止疾病反復，故需繼續口服中成藥物。

5 小 結

導師王檀教授治療肺痹有獨特的見解，從整體辨證論治，抓住疾病發展的關鍵點。肺痹病因較多，病情復雜，在臨床診療過程中，需靈活掌握此疾病的病因病機特點，準確分析加重因素，才能對此疾病的治療有一定的療效。