頸動脈蹼的研究進展

陳絲雨，滿玉紅綜述，于挺敏審校

缺血性腦卒中的致殘率高，嚴重影響患者的生活質量，所以針對病因的預防及治療尤為重要，但目前其TOAST分型的不明原因型占比仍然較高。頸動脈蹼(Carotid Web，CW)最早于1965年由Connett等報道[1]，此后的文獻資料中對它的稱謂眾多，如纖維肌性增生、非典型纖維肌性發育不良、非典型纖維肌性增生、隔膜、褶皺等[2]。多項臨床研究及案例報道證實CW是引起隱源性卒中的一項危險因素，但當前臨床及影像學對CW的認識不足，易導致對其漏檢、漏診。本文綜述了CW 在概念、組織病理學、流行病學、臨床意義、診斷及鑒別診斷和治療方面的研究進展，以期對臨床工作提供一定指導。

1 CW的概念

CW是一種影像學描述，多被發現于頸動脈，在計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)矢狀斜位表現為頸動脈分叉以遠，沿頸動脈球后壁的薄層管腔內充盈缺損；軸位表現為薄層隔膜。“Web”一詞最早出自Momose和New于1973年所著文章，文中匯總了頸內動脈非動脈粥樣化狹窄的各項原因[3]。據報道，頸動脈蹼不僅出現于頸內動脈、頸總動脈，在椎動脈中也可存在[4，5]。

2 CW的組織病理學

基于CW系非動脈粥樣硬化和非炎性、動脈內膜層纖維化增生的組織病理學改變，多數學者認為它是一種非典型的內膜型肌纖維發育不良(fibromuscular dysplasia，FMD)。

FMD是一種累及動脈管壁肌肉組織的特發性、節段性、非動脈粥樣硬化性、非炎癥性病變，可導致小動脈及中動脈狹窄[6]。根據主要受累部位，FMD在組織病理學上分為3種主要類型：內膜型(約5%)、中膜型(>85%)及外膜型(約10%)。根據血管造影成像特征，FMD可分類為多灶型(串珠樣，>80%)、單灶型(再分為<1 cm長的孤立性狹窄和≥1 cm長的管狀狹窄)[7，8]。目前認為CW屬于其中的內膜型與單灶型。FMD最常累及腎動脈，其次為頸動脈和顱內動脈。在腦血管中，以頸內動脈最常見，其次為椎動脈和顱內動脈。但也有學者認為，FMD累及頸動脈和顱內動脈時多無癥狀，常在出現頭暈、頭痛或頸動脈雜音時被偶然發現，而CW是服用阿司匹林抗血小板治療時復發栓塞性卒中的真正病因[2，5]。因此，他們認為CW應視為發生于頸動脈和椎動脈的獨立放射學概念，而不是FMD的亞型[5]。

在既往文獻報道中，CW患者經全段切除頸動脈或頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)所得標本的組織學特征有內膜纖維性增厚(經CEA)[9]、豐富的內膜下及中膜纖維化(全段切除)[10]、中膜增生(全段切除)[11]、黏液樣變性的纖維彈性組織(經CEA)[12]等多種結果。所以把CW歸為內膜型FMD的證據目前是不充分的。

3 CW的流行病學及臨床意義

CW是一種少見的影像學診斷，不易獲得人群發病率，目前國內尚無相關研究。鑒于其與缺血性卒中的聯系，國外有相關文獻報道了基于醫院樣本的患病率。一項為期1 y、樣本量為576例的回顧性研究顯示卒中患者中較低(7/576，1.2%)的CW患病率[9]。

雖然整體卒中患者中CW的檢出率不高，但它在隱源性卒中患者當中的檢出率不容小覷。隱源性卒中指經過標準評估或標準評估+高級評估仍無法確定病因的卒中分型[13]。多項臨床研究證實[5，9，14～18]，在無常規動脈粥硬化危險因素的患者當中，CW是一種罕見但重要的潛在卒中危險因素。Choi等提出CW的形態造成湍流、血流停滯及異常血流剪切率，成為血栓形成的溫床，從而導致同側血管區域卒中[9]。動脈-動脈栓塞為CW致缺血性卒中的主要機制[19]。這種假說獲得多數學者認同。

目前尚無多中心、大樣本的臨床試驗研究CW在隱源性卒中的患病率，但近年有數個小樣本研究數據作為參考。Haussen的本地數據顯示(2016年1月-2017年3月，數據來自美國心臟協會及美國卒中協會)，<65歲的隱源性卒中患者CW患病率為17%(11/64)[16]。Coutinho等的單中心、年齡及性別匹配的病例對照研究(2012.1-2015.3)報道了<60歲的前循環隱源性卒中患者CW患病率為9.4%(4/53)[15]，該研究的對照組納入標準為腦動脈瘤、動靜脈畸形或自發性腦出血患者，對照組的CW患病率僅為1.0%(1/102)。Sajedi等為期6 y的回顧性研究則顯示≤55歲的前循環隱源性卒中患者的CW患病率為21.2%(7/33)[17]。這些結果都支持著CW與中青年隱源性卒中有密切聯系。

一項為期1 y針對<55歲的非裔加勒比人的病例對照研究報道了在隱源性卒中患者中高達37%(10/27)的患病率，這可能與其所納入研究對象均為黑人相關[14]。多項研究發現，CW更多發于黑人[14，16～18]及女性[9，14～18，20]，且癥狀性CW患者(與CW同側的頸動脈區域缺血性卒中)的平均年齡在45～50歲之間[18]。多項研究均提出CW多見于中青年患者的觀點。但因老年人多發動脈粥樣硬化，而動脈粥樣硬化斑塊與CW影像學的相似性使既往研究群體局限于中青年患者，CW多發于中青年的觀點還有待進一步證實。

目前CW的病因尚未明確，有如下推測[4，12]：(1)激素相關：CW多見于女性，且多例女患曾口服避孕藥；(2)可能與外傷或重復的微小創傷相關；(3)基因假說：據報道1/3患者存在FMD常染色體顯性遺傳的家族史；(4)血管壁缺血；(5)先天發育畸形：解剖變異[21]。可能還有其他不明原因，CW或許是多因素作用的產物，這些有待進一步研究與探索。

鑒于計算血管狹窄度的標準不一，報道中關于CW造成的血管狹窄程度也大相徑庭，但多數學者認為CW導致血管狹窄程度較輕。Coutinho等指出，缺乏對CW的認識導致普遍認為輕度頸動脈狹窄(<50%)不能引起卒中[15]。與非狹窄性斑塊的臨床意義未得到充分認識相似，CW作為一項卒中危險因素在臨床中常被漏檢、誤診。因此，在常規檢查中未發現心源性、不存在動脈粥樣硬化危險因素的年輕卒中患者，有必要進一步完善血管造影檢查明確是否存在CW。

4 CW的診斷及鑒別診斷

4.1 CW的診斷標準 CW在頸動脈超聲的表現為輕度不均質、等回聲病變[22]，橫切面上呈現典型“魚嘴”形狀[21]。造成嚴重血管狹窄時，彩色多普勒顯示出局部混雜信號和高流速。但檢測的靈敏度受CW的面積大小及其非流動性所限制[18]，檢出率較低。

在Elmokadem、Lenck等的研究中[2，5]，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)不能檢測到CTA所識別的CW。而Choi等認為，CW在MRA上的成像特征應該類似于CTA[9]，這一推測在Boesen等的研究中得到肯定[23]：3D增強MRA的矢狀位顯示CW突向管腔，軸位呈分隔管腔的一層薄膜，并且提示了CW周圍的血流動力學受損。也有研究報道了CW的磁共振成像特征[24]，包括T2加權序列均質等強信號、T1加權序列輕度高信號及內膜的輕度釓增強。

CW在CTA矢狀斜位表現為頸動脈分叉以遠，沿頸動脈球后壁的薄層管腔內充盈缺損；軸位表現為明顯的隔膜[9]。尚無明確數據顯示CTA診斷CW的靈敏性，但在確診CW的病例中，CTA基本均可呈現上述經典影像學特征。CTA被認為是無創檢測CW的首選成像方法。

既往報道的多數CW最初通過常規血管造影術明確診斷，表現為半透明的線性腔內充盈缺損[5]。數字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)是血管造影的金標準，具有優越的空間和時間分辨率，證明了是腔內充盈缺損和遠端湍流導致頸動脈球部的造影劑排空延遲[2]。

綜上，CTA有助于識別CW，但DSA仍是CW診斷的金標準。

4.2 CW的鑒別診斷

4.2.1 局灶性動脈粥樣硬化斑塊(atheromatous plaque，ASP)局灶性ASP在軸向CTA上表現為內膜瓣[25]，因此CW易誤診為ASP[18]。典型的ASP病理上表現為由纖維帽覆蓋的富含脂質的壞死性核心，而CW的非動脈粥樣硬化和非炎性的組織病理學特征顯著區別于ASP。多數CW患者無血管危險因素，這區別于動脈粥樣硬化。

4.2.2 小突起病變 在Choi等的回顧性研究中發現[9]，在頸內動脈近端存在一些較小的、單一的突起性病變。該病變在CTA矢狀斜位的影像學改變與CW一致，但無CW在軸位CTA上的影像學特征。目前沒有相關文獻明確闡述該病變的定義，但相關研究顯示這種小突起病變也有類似于CW引起所在血管區域急性缺血性卒中的可能。

4.2.3 頸動脈夾層 夾層的影像學直接征象為雙腔征和內膜瓣。頸動脈夾層源于創傷性或自發性。創傷性夾層多為嚴重頭頸部鈍器創傷的并發癥，可導致血管壁內膜撕裂或血腫形成，導致管腔內狹窄和血栓形成。輕微壓力性動作(如咳嗽、嘔吐、運動或頸部操作)不會直接造成自發性夾層，但它們是有潛在動脈病變患者形成自發性夾層的觸發因素[26]。自發性夾層也是中青年患者腦血管事件日益被認識的原因。有報道稱19.7%的FMD患者伴發動脈夾層[27]，且多發于頸動脈，所以臨床上更需要仔細鑒別。

4.2.4 血管炎 根據受累血管不同，血管炎分類眾多，表現為血管壁內或全程炎癥，導致血流改變及損害血管的完整性，導致血管狹窄、增厚或形成假性動脈瘤[25]，某些影像學特征與CW相似。血管炎常累及全身多個系統，臨床表現變化多樣，結合自身免疫方向的檢查有助鑒別。

5 CW的治療與預后

相關研究發現，CW并缺血性卒中患者經抗血小板治療的卒中復發率達30%左右[16，18]。因此，單抗或雙重抗血小板治療不是最佳二級預防手段。考慮到CW可能類似于左心耳形成血栓的機制[9]，可以考慮抗凝治療。

早期文獻中，多數CW患者施行CEA術，且術后大多恢復良好。有學者認為血栓形成與CW的組織學特征無明顯相關性，而與其形態學特征密切相關[28]，所以Lenck等首次報道血管內支架術作為CW患者卒中二級預防的一種選擇[5]。最近的文獻也表明[16]，支架術相對來說更簡單、安全且可能有效預防復發性卒中，術后隨訪中也未見支架內再狹窄。但到目前為止，還沒有大型研究報道接受CEA或血管支架的患者中復發缺血性卒中的比例。

綜上所述，CW在隱源性卒中患者中發生率較高，但其組織病理學、病因及診斷標準目前尚不明確。廣大臨床工作者需熟悉該項少見卒中危險因素，認識其重要性，根據患者情況采取不同程度干預。