甲苯中毒性腦病3例的隨訪觀察

潘 蕊，張 龍，劉東清，梁可可，劉 濤，趙建華

甲苯的神經毒性很強，其作為有機溶劑，廣泛存在于涂料、黏膠、油墨、油漆中。由于甲苯在常溫下極易揮發，在通風不良的工作場所中容易導致發生職業中毒。我們對3例資料完整的病例進行了3 m隨訪并對其MRI進行分析，現報告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 3例患者均為男性，均在2018年5月收入我院神經內科，年齡分別為25歲、32歲、39歲，工齡分別為6 m、2.5 y、4.5 y。既往身體健康?；颊叻謩e來自同一家個體編織袋廠的同一車間，均為彩膜印刷工(接觸黏膠、油墨等)，甲苯作為有機溶劑，廣泛存在于涂料、黏膠、油墨、油漆中。車間的室溫較高，通風不良，工人工作時僅戴棉紗手套，穿布料工作服，未戴口罩或防毒面具?；颊甙l病前6 m工作時間為12 h/d，且工作量較前大幅增加。發病以后均脫離工作環境在家休息。3 例患者按工齡由短到長編為例1～例3。

1.2 臨床表現 例1、例2以頭暈、頭痛為主訴就診，例3同時伴失眠、反應遲鈍、記憶力減退，無其他神經系統癥狀。體格檢查：無明顯神經定位體征。

1.3 實驗室及輔助檢查 血尿常規、肝腎功能等各項檢查均無明顯異常；腦電圖檢查2例，無異常放電；腦脊液檢查3例，無明顯異常；頭部磁共振血管成像(MRA)，無明顯異常；頭部磁共振成像(MRI)檢查，兩側大腦半球均見對稱性大片狀異常信號影，例1累及雙側小腦齒狀核、雙側蒼白球，T1WI 呈低信號，T2WI、DWI、FLIAR 呈高信號，ADC呈等信號，例2累及雙側小腦齒狀核、雙側內外囊區，例3累及雙側小腦齒狀核、雙側丘腦、雙側基底節區、雙側側腦室旁，例2、例3均T1WI 呈等信號，T2WI、DWI、FLIAR 呈高信號，ADC呈等信號。

1.4 診斷方法 本組患者均來自相同的印染車間，均有職業性甲苯接觸史，患者均出現類似的以頭暈、頭痛等為主的急性中毒性腦病的臨床表現，入院后患者的頭部MRI檢查均出現不同程度的異常，根據GBZ 16-2002《職業性急性甲苯中毒診斷標準》[1]，均經3名有職業病診斷資格的醫師集體診斷為職業性急性甲苯輕度中毒。

1.5 認知功能評定方法 由經過心理測量培訓的神經內科醫師分別在發病后7 d、1 m±3 d、3 m±5 d面對面測試所有患者，3例患者均完成標準的簡易智力狀態檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA，北京版)。MMSE<27分、MoCA<26分提示認知功能障礙。

1.6 隨訪方法 預約門診，發病3 m進行復診，同時復查頭部MRI，病情記錄和MRI影像閱讀均由專科醫師進行，且對3 m內的變化情況進行了對比。

2 結 果

3例患者均住院治療15～20 d，皆常規應用神經細胞活化劑、擴血管藥物，對癥處理，囑其多喝水，發病7 d，例1、例2 MMSE>26，MoCA>25，例3 MMSE：24，MoCA：21，存在認知障礙。出院時，患者癥狀稍好轉；發病1 m時，3例患者再次行MMSE、MoCA評估認知及復查MRI，較前均無明顯變化；發病3 m出現多夢且易做噩夢、密閉擁擠空間易頭部不適癥狀，復查MRI，3例患者兩側大腦半球見片狀異常信號均消失，例3出現腦溝裂、腦池增寬增深的腦萎縮表現及腦白質脫髓鞘(見圖1～圖3)。

圖1 例1磁共振表現：A1、B1、C1為發病時DWI分別顯示兩側小腦齒狀核、蒼白球、皮質下白質對稱性高信號；A2、B2、C2為發病3 m時DWI表現，可見異常信號消失

圖2 例2磁共振表現：A1、B1、C1為發病時DWI分別顯示兩側小腦齒狀核、內外囊、皮質下白質對稱性高信號；A2、B2、C2為發病3 m時DWI表現，可見異常信號消失

圖3 例3磁共振表現：A1、B1、C1為發病時DWI分別顯示兩側小腦齒狀核、丘腦、基底節、側腦室旁、皮質下白質對稱性高信號；A2、B2、C2為發病3 m時DWI表現，可見異常信號消失，腦溝裂、腦池增寬增深

3 討 論

甲苯是一種揮發性較強的脂溶性芳(香)族烴，是很多工業用有機溶劑的主要成分，也是溶劑吸入性神經毒性的主要原因[2，3]，在我國現階段的工業生產中被廣泛使用。甲苯可通過呼吸道吸入后經肺部快速吸收。部分甲苯還可通過皮膚黏膜吸收[1]，因其具有高脂溶性，極易透過血腦屏障進入脂質豐富的腦組織，并在腦組織中長時間存留，發生蓄積性慢性毒性作用，對中樞神經系統(尤其髓鞘結構)造成損害[2，3]。在國內，近年來職業性和生活甲苯中毒增多，其危害日益引起重視；在歐美國家，濫用揮發性溶劑是一個廣泛的社會問題，因為其價格便宜容易得到，能迅速產生強烈的感覺而不伴有戒斷癥狀[4，5]。但是國內外對于甲苯毒性的研究不完整，主要集中在急性重度中毒，急性輕度中毒及慢性毒性對中樞神經系統的影響國內少有報道。

本組3例患者中毒原因系因呼吸道吸入和皮膚黏膜吸收甲苯，突出的臨床表現為均有不同程度的神經癥狀，而沒有血液系統及腎臟損害，與國內文獻報告一致[6]?；颊呷朐篗RI腦白質大片異常信號，3 m復查時，MRI異常信號消失提示該病變為中毒后的急性病變，為腦白質腫脹[7]，可能與工作量加大，且夏季車間內溫度高，膠水和油墨中的甲苯加速散發在空氣中相關。脫離該環境一定時間后，恢復正常。例3出現腦萎縮、認知功能損傷則考慮為慢性甲苯中毒表現。有研究報道[8]，甲苯濫用成癮所致慢性中毒性腦病的頭部MRI 表現為多灶性或彌漫性白質改變和灰白質界限消失，白質病變的發展與毒物接觸時間密切相關，始于腦室周圍，并逐步延伸至皮質下，同時伴有腦萎縮表現。例3工齡明顯長于例1、例2。本報道中3例患者3 m后出現的癥狀考慮甲苯代謝未完全，脫離環境后患者癥狀是否好轉，腦萎縮及認知障礙表現是發生逆轉還是進展，還需要進一步的隨訪觀察。

對于從事甲苯生產行業及經常接觸甲苯的工人，其早期毒性表現尤其慢性毒性表現不明顯。3例患者只有工作4.5 y的例3出現失眠、記憶力減退、反應遲鈍，因此，從事該工作的工人注意工作環境的改善，保持通風，做好自我保護并定期體檢是杜絕出現甲苯中毒性腦病的最好的途徑和方法。