周期性癲癇樣放電1例報告

張久長，王 勛，代大偉，張黎明

周期性癲癇樣放電(periodic epileptiform discharges，PEDs)，是臨床上較為少見的腦電圖波形，包括周期性一側癲癇樣放電(periodic lateralized epileptiform discharges，PLEDs)、一側獨立的PEDs(ipsilateral independent PEDs，IIPEDs)、兩側獨立的PEDs(bilateral independental PEDs，BIPEDs)、多灶性PEDs(multifocal PEDs，MPEDs)、中線周期性癲癇樣放電(periodic epileptiform discharges in the midline，PEDIM)[1]。PEDIM在兒童癲癇腦電圖中報道居多，但在成人報道中更為少見[2]，現報告1例如下。

1 病歷摘要

患者，男，51歲。因“發作性抽搐12 h”于2018年6月17日入院。患者于入院前12 h無明顯誘因出現左側肢體肌陣攣發作，發作時意識喪失，呈觸電樣快速、短暫的抽動，頭偏向右側，無舌咬傷、尿失禁，持續約8～10 min緩解，10～20 min后意識恢復，12 h發作4次，入院后給予卡馬西平400 mg/d抗癲癇治療。既往史：2 m前曾患腦梗死，遺留右側肢體活動障礙；發現先天性心臟病及房顫病史3 y，未規律治療；否認高血壓、糖尿病病史；否認高熱驚厥、腦炎病史，無癲癇家族史；神經系統：意識清醒，構音障礙，雙眼內收外展欠充分，向左同向性偏盲，無眼震，雙側瞳孔等大同圓，光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射存在，懸雍垂居中，右側上下肢肌力3+，左側上下肢肌力1級，四肢肌張力增高，四肢腱反射亢進，左下肢Babinski征可疑，右下肢Babinski征陽性，粗測感覺未見明顯異常，共濟運動無法檢查，腦膜刺激征陰性。實驗室檢查：血常規、尿常規、離子、凝血系列、肝腎功能、血脂及血糖正常。腦脊液常規、生化、免疫球蛋白均正常；腦脊液細菌培養、墨汁染色、抗酸桿菌涂片均未查到任何病菌。自身免疫性腦炎系列陰性，副腫瘤綜合征系列陰性。風濕系列陰性，心電圖示心房顫動。腦電圖示：(1)廣泛重度異常EEG；(2)右額中央、頂及中線區周期性放電(見圖1)。頭部MRI：腦內多發異常信號灶；腦彌散成像：右枕、右側腦室后角旁異常信號影(見圖2)，考慮為新發腦梗死病灶；心臟彩超+左心功能測定：先天性心臟病，室間隔膜部瘤，室間隔缺損(膜周部)，室水平左向右分流，房間隔缺損(繼發孔型、多孔)，房水平左向右分流，全心增大，二三尖瓣返流，少量肺動脈高壓，左心舒張功能減低，心包積液少量。

基本節律：消失快波：5～20 μV，14～20 c/s，尤以額、顳區為著。慢波：各導聯混有較多量低中幅3～5 c/s慢活動，右額中央、頂及中線區持續性出現高幅三相樣尖慢波，呈周期性發放，周期為1～2 s。波幅特點：低、中、高波幅雙側導聯：存在波幅差(右>左)睜閉眼反應：α抑制不完全過度換氣：同背景活動

圖1 腦電圖

A：右頂枕、右側腦室后角旁可見斑片狀異常信號灶，DWI加權像上呈高信號；B～D：雙額頂、右枕、雙側腦室周圍可見多發斑點及斑片狀長T1長T2信號影，右枕病變區可見稍短T2信號影，于T2壓水像呈高信號影

圖2 頭部MRI

診斷：繼發性癲癇、腦梗死。入院后給予抗癲癇、營養神經、改善循環及抗動脈硬化等治療。患者房顫及先心病病史，給予利伐沙班片10 mg/d，地高辛0.125 mg/qn，倍他樂克緩釋片23.75 mg/d，欣康20 mg/d。入院2 d再次出現3次左側肌陣攣發作，持續約1 min左右，意識喪失，頭偏向右側，無舌咬傷、尿失禁，給予左乙拉西坦1000 mg/d和復方苯巴比妥溴化鈉600 mg/d控制癥狀，觀察數天未再次出現抽搐發作后患者出院。

2 討 論

腦卒中后癲癇[3]是指腦卒中前無癲癇史，在腦卒中后一定時間內出現的癲癇發作，并排除腦部和其他代謝性病變，是腦卒中常見的并發癥。少數腦梗死病例起病時伴發癲癇發作，大多數發生于腦梗死后數周至數年。歐洲卒中組織指南[4]指出多項流行病學研究報道了卒中后急性癥狀性癲癇發作的發病率在3%～6%之間，發作類型以部分持續性發作最常見，其次為全面性強直-陣攣性發作，以及全面性強直-陣攣性癲癇持續狀態(腦電圖顯示全部導聯均可見PEDs)，與腦梗死的嚴重程度呈正相關。亦可出現部分性癲癇持續狀態繼發全面性發作[5]。本例患者呈急性起病，表現為左側肌陣攣發作，病程中無感染發熱、精神行為異常等表現，結合房顫及先心病病史，頭部DWI示新發腦梗病灶，腦電圖示：右額中央、頂及中線區周期性放電，診斷為腦卒中繼發癲癇持續狀態。

PLEDs是一種罕見的腦電現象，是指癲癇樣放電(棘波、尖波、尖慢波等)以一定間隔周期性反復出現在一側大腦半球。PLEDs的病因多種多樣，據報道PLEDs最多見于急性廣泛破壞性皮質病變，例如：急性腦梗死、病毒性腦炎、腫瘤等；也可見于慢性破壞性腦病，例如：各種代謝性或中毒性腦病等。此外，PLEDs還偶見于其它一些疾病，如Creutzfeldt-Jakob病、非霍奇金淋巴瘤、多發性硬化、結節性硬化等[1，6，7]。PLEDs相關的臨床表現通常包括局灶性癲癇發作、不同程度的意識障礙和認知功能下降等。據文獻報道84.4%～89.0%的PLEDs患者病程中有癲癇發作，以部分性運動性癲癇和癲癇持續狀態最常見[6]。PLEDs的發生機制尚不明確，可能與彌漫性皮質和皮質下結構改變有關。而這種廣泛的病變會導致皮質過度興奮，可以作為空間擴展的同步EEG放電的“起搏器”[8]。Gross等認為PLEDs的發生可能是由基底神經節-丘腦皮質環路的節律性異常放電改變了皮質錐體神經元的反應性所造成的；而癲癇未發作的原因可能是因為沒有直接對皮質錐體細胞造成損傷[9]。

典型PLEDs表現為雙相、三相或多相尖波、棘波，以周期性或類周期性發放，其間背景活動減弱，常為低振幅慢波。PLEDs波幅多為50～150 μV，偶可達300 μV，通常每1～3 Hz，廣泛分布于一側半球，也可局限于一側的某一區域，或兩半球同步出現以一側顯著；對刺激無反應，在睡眠記錄中持續出現。PLEDs多為一過性，常在數日或2～3 w內消失，少數病例可持續數月，甚至長期持續存在(15～20 y不等)[10，11]。PLEDs已被認為是急性腦損傷的一個非常有用的臨床標志。PLEDs最常出現在額-中央和額-顳區，其次是中心顳區和顳頂枕區[12]。該患者腦電圖示：右額中央、頂及中線區持續性出現高幅三相樣尖慢波，呈周期性發放；這種三相波還需與Creutzfeldt-Jakob病(CJD)以及代謝性腦病等疾病相鑒別(見表1)[13～15]。

表1 疾病鑒別診斷

國內報道腦卒中致使周期性異常放電的案例并不多見，分析其原因一方面是本身腦卒中致使周期性異常放電的發病率較低，另一方面主要是國內對腦梗死患者多采用影像學檢查，腦電圖不作為腦梗死的常規檢查項目。最近，Vineet等[16]發現在危重癥患者中使用持續腦電圖監測，出現PLEDs的患者患癲癇的概率是沒有出現任何周期性或癲癇性放電患者的7倍以上，且腦電圖顯示PLEDs的患者癲癇的發生率接近40%。Lara等[17]表示對急性腦損傷、不明原因的持續性意識改變、昏迷的患者應該進行持續腦電圖檢查，由于該人群中非驚厥性發作、周期性放電和相關繼發性腦損傷的發生率較高，一側或廣泛的周期性放電常作為一種介于發作期與發作間期的不穩定過渡狀態。這種狀態的頻率一般為0.5～2.5 Hz。而周期性放電頻率的增加與區域腦血流量的增加、腦灌注壓力的增加和腦組織氧的減少有關，表明有繼發性腦損傷表現。Marc等[18]評估了69例無癲癇發作的急性缺血性卒中患者的常規腦電圖結果，發現常規腦電圖異常和特殊的廣義減速均與急性缺血性卒中后的病情惡化有關。該研究還證明了常規EEG作為評估卒中患者的簡單診斷工具的臨床價值，特別是在短期預后方面。Carla等[19]也評估了早期腦電圖異常是否可以預測卒中后癲癇。研究結果表明發生前循環缺血性卒中的患者，入院72 h內行腦電圖檢查，示背景活動不對稱的患者發生卒中后癲癇的風險是正常人的3.2倍，可見腦電圖有助于早期識別、預防相關風險，及時適當處理卒中后癲癇發作的二級預防。近年來，隨著神經影像技術的發展，特別是MRI，對研究灰質和白質結構已顯示明顯優勢，當腦電圖出現周期性放電時，需同時行MRI檢查更有助于確定病變的真實部位和范圍。

對于卒中后癲癇患者多使用單一常規劑量抗癲癇藥物治療，80%患者癲癇發作得到很好的控制。對于早期發作患者，臨床控制發作且腦電圖正常，3～6 m后逐漸減藥、停藥，一般再無發作。但是，隨訪中若出現周期性一側癲癇樣放電、不同腦區尖(棘)波，尖(棘)慢波頻繁放電者，治療控制相對較難，需長期或合并用藥治療[20]。

總之．我們建議在臨床工作中對于診斷明確的急性腦血管病且皮質廣泛病變者，可以行常規腦電圖檢查，若腦電圖出現周期性癲癇樣放電，提示預后差，可以盡早識別這些高風險的癲癇發作患者，有助于早期治療、預防相關風險，及時適當處理卒中后癲癇發作的二級預防。