急診科急性腹痛病人診療策略與決策

廖中華 方凱 曹鈺

（1成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院急診科 四川 成都 610051)

（2 四川大學華西醫院急診科 四川 成都 610041)

急性腹痛是各種原因引起的腹腔內外臟器的病變，在臨床上急性腹痛是常見的癥狀表現，是急腹癥的常見首發癥狀，病因復雜，若延遲診斷，可能會導致嚴重不良后果[1]，輕者耽誤病情，重者導致病人死亡。故急診科醫師首先要全面掌握臨床各學科的基礎醫學知識及診療技術，才能作出合理的診療決策，盡可能減少誤診率。

1.急性腹痛病人病史采集中的策略

急診科醫師要在很短時間的就診過程采集到準確病史，它不僅僅反映急診科醫師臨床醫學知識面的廣度及深度，更能反映出急診科醫師的急診急救專業技術水平，臨床經驗及工作責任心等。

1.1 病史詢問中的技巧

急性腹痛疾病的病史采集是急診臨床診斷中重要的依據之一，病史也是一份醫療檔案，同時也具有一定的法律依據的文字記錄資料。

對急性腹痛病人應圍繞腹痛去詢問病史，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，仔細詢問，尋找診斷線索。緩慢起病者要考慮功能性與器質性，良性與惡性疾病的區別。腹痛的性質與病變性質密切相關，絞痛多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻所致；燒灼痛多與化學性刺激有關；持續鈍痛可能為實質臟器牽扯或腹膜外刺激所致；隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴張或包膜牽扯等所致；腹痛的部位多代表病變部位，對牽涉扯痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質。熟悉神經分布與腹部臟器關系對疾病的定位診斷有幫助；腹痛的時間與進食、活動、體位的關系，饑餓性疼痛，進食緩解對高酸分泌性胃病診斷有幫助。女性病人注意月經、生育情況，有無陰道異常流血，而生育期女性月經情況十分重要，如在月經中期出現下腹痛常為卵巢濾泡破裂，月經延期或停經伴下腹痛和陰道異常流血常提示異位妊娠。老年病人需了解有無心血管、呼吸及其他系統癥狀，以便在作出診斷時排除心臟、肺、胸膜等病變。

1.2 伴隨癥狀的問診

腹痛的伴隨癥狀對確立疾病的性質、嚴重程度均十分重要。一般來講，先發熱后腹痛，多見于內科疾患；先腹痛后發熱多為外科疾患。腹腔內有炎癥性病變時，均有不同程度的發熱，嚴重感染者可伴寒戰、高熱。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應特別注意。腹痛伴黃疸，可能與肝膽胰疾病有關。急性溶血性貧血也可出現腹痛與黃疽。腰部絞痛向下腹部放射伴血尿者應考慮尿路結石、腎絞痛；下腹痛伴尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀者應考慮尿路感染。腹痛伴休克同時有貧血者可能是腹腔臟器破裂；無貧血者見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性出血壞死性胰腺炎。腹痛伴反酸、嘔吐、腹瀉，提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣提示消化性潰瘍或胃炎；伴腹瀉提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤等。

1.3 相關病史

有無外傷、手術史，有無結核、肝炎、糖尿病、腫瘤病史，有無傳染病接觸史，有無藥物、食物過敏史、止痛劑使用情況、飲酒史、毒品接著史等。個人史：有無長期疫區居住史，有無煙酒嗜好，有無性病及冶遊史。女性病人詢問月經、婚姻、生育史，愛人健康狀況。腹痛與年齡、性別、職業的關系。有無遺傳家族病史等。

1.4 患病以來一般情況問診，如精神、飲食、睡眠、大小便和體重變化等

對于病情較緊急或者病人表現明顯痛苦難忍，煩躁不安，應根據病人的主訴，立即給病人進行體格檢查，邊檢查邊詢問病史。對于病情十分危急，需要緊急搶救生命時，應立即采取相應的搶救措施，待病情相對穩定后，再向家屬、或護送者、詳細詢問病史。

1.5 另外，根據體格檢查，或輔助檢查得到的資料，再重復的追問病史以得反證資料，或補充病史資料。在收集病史中，既要有針對性、也要有系統性，注意問診方法，避免誘導性提問，最終達到既系統、真實，又突出重點的要求。

2.急性腹痛病人體格檢查策略

2.1 急診科醫師首先要判斷該急性腹痛病人屬于一般急診，較重急診，垂危急診。初次急診者，重點放在與主訴相關的部位。可疑陽性體征，應反復檢查驗證。病理體征與主訴不服者，應動態檢查。若患者神志不清，或昏迷病人應按系統全面進行體格檢查。

2.2 病人一般情況，胸、心、肺的檢查，以腹部檢查為重點，有無膨隆，有無胃腸型及蠕動波，有無瘢痕、血管曲張。按順序進行腹部觸診，有無壓痛、反跳痛、肌緊張，有無包塊、部位、大小、壓痛、活動度、與鄰近器官組織的關系。腹部有無叩痛，肝濁音界大小、有無移動性濁音。腸鳴有無異常等。

3.急性腹痛病人進行輔助檢查的決策

急診科醫師要充分認識到急診病人輔助檢查的重要性，特別是危重病人，即使根據病史及體格檢查，也可能作出初步診斷，甚至明確診斷，但必要的輔助檢查，仍然不能省略，為確定診斷提出更客觀的證據，為以后的診療提供參考依據，也可作為法律證據。

3.1 根據病史及體格檢查，有重點的酌情個性化選擇輔助檢查，如，三大常規，生化、淀粉酶、血糖、心肌酶譜、肝腎功能，體液，胸腹部平片，立位腹部平片，彩色多普勒超聲，心電圖，內窺鏡（包括腔內超聲檢查），診斷性穿刺。如病情需要加查腹部CT、MRI、血管造影等。避免檢查很多項目，應有針對性地選擇。

3.2 輔助檢查的評估問題，大多數急診輔助檢查結果是可信的，與臨床表現一致，可作為診斷疾病的主要依據。有部分急診病人，起病急，就診很及時，而申請的有關輔助檢查結果為陰性，這也屬正常情況。有的醫師對疾病的診斷判斷錯誤，當然結果陰性。另外，儀器設備的質量差及試劑的標準度差，以及操作人員技術水平，都可能影響檢查結果，急診醫師應警惕，不要過分相信。發現輔助檢查結果，與臨床表現完全不符合，應提出復查。

4.急性腹痛的診斷策略

急診科醫師對于急性腹痛的急診診斷，要有“準確、快速”的意識，首先要對急診病人進行判斷與評估。對急診急性腹痛患者，應從急性腹痛患者的持續發病時間可以確定為一般腹痛、疑難腹痛、重癥腹痛、死亡[2]。對急診病人的判斷與評估是急診工作的重中之重。美國“急診醫學臨床模式”主要有三項內容：（1）評估患者的危重程度；（2）提供急診醫療服務所必須要做的工作；（3）列舉常見病狀及疾病表現。評估患者的危重程度是“模式”中三項主要內容之一，通過對疾病的評估可以將患者分為以下四條界限：即死與非即死，致命與非致命，器質性與非器質性，傳染性與非傳染性，以利于臨床診斷的決策并快速作出處理。在急診科的患者流量很多,醫生接待病人的時間有限,不能很詳細詢問。為了全面了解患者,醫生應該提高詢問病情的技巧，注意抓住重點進行[3]，急性腹痛病因診斷的策略，首先是由腹腔內臟器官等疾病引起的急性腹痛，然后就是由內科疾病所引起的急性腹痛，再次就是由腹外臟器官所引起的，而其他病因則比較少。文獻報道[4]，在急診過程中應用降階梯思維方式，該種思維方式主要強調在對急診患者實施病情鑒別以及診斷工作時，應先按照較嚴重疾病到一般疾病，迅速致命疾病到發展緩慢疾病的原則進行依次鑒別診斷。

5.急性腹痛病人就診中止痛治療的決策

關于急性腹痛病人止痛治療的問題，過去認為應用止痛藥會掩蓋病情。近年文獻報道[5]，急腹癥可引起劇烈疼痛感及焦慮感，摧殘著患者的身心健康，目前越來越多臨床醫生對經評估的非外傷性早期急腹癥患者選擇使用鎮痛劑以緩解患者痛苦。腹痛病人麻醉止痛劑的應用對于某些病人注射麻醉止痛劑用以幫助診斷是安全的、人道的，可提高診斷的準確率。急腹癥患者早期使用鎮痛劑,診斷正確率為92.4 %，而未使用鎮痛劑組的診斷正確率為88.6%,表明對急腹癥患者早期使用鎮痛劑不影響診斷的正確性。值得注意的是用過止痛藥的病人需要留在急診科進一步動態觀察。在急診臨床工作中，經常遇到腹部劇烈疼痛、煩燥不安的病人，根本無法進行問診、做體格檢查及輔助檢查，給予麻醉止痛劑后腹部肌張力降低，肌緊張減輕，壓痛部位會更明確，有利早期明確診斷。

6.急性腹痛的治療思維與決策

6.1 急診病人在救治措施上一定要遵循，救命第一，保護器官第二，恢復功能第三的原則，要先救命后治病，急則治其標，緩則治其本[6]。急診科與其他專科對患者的治療臨床思維不同，急診醫學較為特殊的臨床思維決策，“先開槍后瞄準”，指先針對危急患者生命安全的情況進行快速干預，待生命體征平穩后再進一步找病因，有針對性地進行治療[7]，在生死攸關的緊急情況下，急診醫生有時甚至就是依靠直覺來判斷病情，而直覺是以已經獲得的知識和累積的經驗為依據的認識能力，雖未經充分邏輯推理，但從某種意義上講就是全面思維的本能反應[8]，在治療中解決與生命有關的主要問題，如果病人無心跳、呼吸，立即進行心肺復蘇、呼吸支持、開放靜脈通道，在保證了呼吸循環穩定。對于生命體征不穩定病人，首先穩定生命體征，保護臟器功能，在此基礎上積極搜索病因。根據病情，從實際出發，選擇最有效的治療決策，先及時搶救病人生命，緊接著治療病因，盡快恢復器官功能。

6.2 急性腹痛手術治療的決策，是否需要實施手術，我國宋國賓教授早在 1932 年撰寫的第一本《醫業倫理學》中曾提出過手術選擇之倫理條件：“(甲)非必要時不施手術；(乙)無希望時不施手術；(丙)病人不承諾時不施手術。”這三條原則至今仍然適用。故這三“不施”的原則是我國臨床醫師實施手術治療必須遵循的原則要領[9]，某些腹腔內病變引起急性腹痛，如單純性闌尾炎、膽道蛔蟲癥，病情較輕，可采用非手術療法治療。而有的腹腔內急性腹痛病變采用非手術治療無效，或一度好轉臨床癥狀體征又加重的要考慮手術治療。有的危、急、重癥必須手術才能挽救生命的應立即手術治療。

6.3 非手術療法應在嚴密觀察下及做好手術準備的情況下進行。如原發性腹膜炎、盆腔器官感染引起的腹膜炎。原處病灶不在腹腔臟器內，而后者經抗生素治療有效，一般不需手術治療。腹痛已超過3天，可能因腹腔內病變較輕或全身抵抗力較強，病情變化不大或病情已明顯好轉，可暫不急于手術，以免破壞機體抗病機制。

6.4 急性腹痛病因不明、病情不重，腹部體征輕、全身情況好，可先采用非手術療法，觀察變化，如果癥狀和體征均已趨好轉可不予急診手術。急性腹痛診斷明確，雖有手術指征，由于病人全身情況極差，難以忍受手術探查者，先采用非手術治療，積極創造手術條件。

6.5 手術是急腹癥的一項重要治療手段，凡下列情況者均需當機立斷采用手術治療，腹腔內病變嚴重者，如，腹腔內臟器破裂、穿孔，絞窄性腸梗阻，膽道系統嚴重感染等引起腹膜炎。有進行性內出血征象，經過輸血、補液、止血劑等治療措施，病情不見好轉，或一度好轉迅即惡化者。腸梗阻疑有血運供應障礙，有絞窄壞死者。突發性劇烈腹痛，病因不明，但有明顯腹膜刺激征，經觀察治療24小時以上后不見緩解或反而加重者。

6.6 治療急性腹痛時臨床決策構建原則，科學的診治急性腹痛的臨床決策是一項復雜的系統工程，決策醫師應當堅持系統方法論，采用循證醫學決策模式，使決策及治療向標準化、規范化轉變，這樣才能取得最佳的結果[10]，作為急診科醫生應該主動地、自覺地 應用循證醫學作為自己臨床實踐的指南。應用最佳證據指導臨床決策，結合專業知識，同時考慮病人的意愿。采用系統論的最優化原則，運用系統的科學方法解決實際問題時，從多個可能的方案中選擇出最佳方案，使系統的運行處于最佳狀態，達到最優的功能目標[11]。但是，目前在急診科對急性腹痛的診斷與治療問題，尚沒有制定急診科診治急性腹痛病人的循證醫學標準。急診科醫生在對急性腹痛未確診前，只能按照病人病情，經驗性用藥，穩定病人病情，邊治療邊觀察，酌情完善檢查，待病情確診后再采取措施進行治療。這就要求急診科醫師對急性腹痛的相關診療方法應熟練掌握，并檢查病人的器質性病變，根據病情采取有效的診療措施，在進行治療過程中，及時對病人的體征和癥狀的變化進行觀察，一旦發生異常，立即對癥處理，或者改變治療方案。在觀察治療中，根據病情的變化，隨時邀請病家參與診療方案的決策，形成診療預定的方案。醫生在實施任何一種最佳治療方案尚需與病家溝通，該種診療的利弊，治療中可能出現的有關診療問題，病家理解后簽字同意方可實施 。

7.原因不明的急性腹痛的診療決策

急性腹痛的因素呈現多樣化、綜合化，其涉及到內科、外科以及婦產科等學科，多因為腹內組織發生病變與腹外器官，或全身器官發生病變而引發腹痛[12]，不同體質的人群，合并系統性疾病不同的人群其腹痛所表現出來的臨床特征不同，這也給腹痛的診斷和治療帶來一定困擾。原因不明的急性腹痛，發病早期或臨床資料不全時，要想立即作出正確診斷有時相當困難，需要急診科留觀補充相關檢查和動態觀察，在急診科邊治療邊觀察的病人，急診醫師要加強巡視，詢問病情，反復檢查生命體征，腹痛部位的檢查，發現病情變化，及時處理作好記錄，記錄時間應精確到分，應對病情不斷進行分析，必要時組織會診。嚴格交接班，使動態觀察得到保證而不致中斷，專人守護，微小的病情變化，所作的診斷或治療等，均應作好記錄，而病歷記錄又是反應臨床診療決策的過程,故不能忽略，在診療中醫生還要根據不同人群制定個體化的診療方案[13]，如老年腹痛病人具有更高的存在嚴重疾病的傾向，因此對老年腹痛的診斷應特別謹慎。應經常想到腹腔以外病變引起的腹痛，若診斷不明確時重新對腹部進行詳細檢查，這對明確腹痛病因會有幫助。對鑒別不清腹痛主要是靠排除嚴重的病因后診斷，多數病人經過隨訪是良性的病程，然而也有例外情況，特別是發病早期來院就診時，急腹癥病人的病因相差很大，有的很輕可以自愈，有的危及生命。雖然有許多病人的病情不致危及生命，但如對嚴重病情不能及時診治，則有可能導致嚴重的災難性后果。急腹癥病人不能找到原因的不在少數。對于急診科的急性腹痛病人，沒有單獨的好方法依據癥狀和體征作出診斷與治療。比較實用的策略，可以依據癥狀體征幫助確定多數嚴重的危及生命的狀況。在今后的急診臨床中需要分析急腹癥病人的癥狀、體征、實驗室及影象學檢查的相互關系。但有用的輔助檢查取決于許多因素，預測的可能性、檢查的特異性與敏感性，及疾病的流行病學情況。許多常用的化驗及影象學檢查對確診既無敏感性，亦無特異性。急診醫生應該了解這類檢查的局限性，只能選用那些有利診斷與治療的檢查。對個別不能明原因的腹痛，在無創方式診斷無進展的情況下，可考慮腹腔鏡下腹腔探查。已經過連續觀察仍不能確診的可靠病人，可安排在急診科留觀病情變化，輕者門診隨訪，是一種合理的臨床診療決策。

8.在診療中醫務人員應履行告知義務及病家知情同意的原則

根據《執業醫師法》第26條明確規定,醫師應當如實向患者或其家屬介紹病情,但應注意避免對患者產生不利后果。急診科醫護人員應自覺遵守醫療法規及醫院規章制度，告知病家該病的病情診療情況及注意事項。醫生在選擇診療方案時，應以最小的代價獲得最大效果而作出決策，讓病家參與醫療決策。醫務人員在確定疾病的診療方案時，要取得病家知情同意，尤其一些特殊檢查、特殊治療，應與病家（無家屬者由監護人）溝通簽字方可實施，可避免醫療糾紛。

另外，涉及有些科專業的急性腹痛病人專業性太強，應及時邀請有關專科醫師急會診協助診治。比如，兒科急性腹痛有必要請兒外科醫師會診，兒科病人屬于“啞科”，該群體有著特殊性；再比如，婦科病人必須要做婦科檢查，后穹窿穿刺協助診斷時，應該請婦科醫師會診。充分發揮集體的智慧和力量，從不同角度切入，對病情展開判斷和分析，同時加強和影像科室協作，對進行病變精確的定位檢查，使診療的質量和正確率得到有效的提高。