中醫辨治精神分裂癥伴發藥物相關性青光眼1例

池林，趙勇，陳紅玉

精神分裂癥是一種需要長期服用抗精神病藥物治療的疾病，一般來說，急性期精神癥狀得到有效控制后，需持續服藥治療時間至少5年[1]，對于病程較長、反復發作者，甚至需要終身服藥。抗精神病藥物主要通過阻斷大腦多巴胺受體 （尤其是多巴胺D2受體）發揮抗精神病作用[2]，然而，因其對機體的其它受體同時起作用，服藥一段時間后常常會出現相關副作用，是影響患者依從性及中止治療的重要原因[3]。本例患者1年前因服用抗精神病藥物后發現青光眼，在家自行停用抗精神病藥物約20 d，精神癥狀復發后收治我科，予中醫辨證治療后患者眼部不適感較前明顯緩解，極大程度上提高了患者的服藥依從性及長遠預后，現報道如下。

1 臨床資料

患者喻某，男，30歲。因反復情緒不穩、言行異常8年，復發加重2周，于2018年4月13日入院。既往病史：患者就讀高中時曾與老師發生爭執后而致郁郁寡歡，逐漸出現情緒不穩，時有煩躁易怒，大學期間因精神、行為異常加重無法繼續完成學業，2010年家屬將其送至當地醫院就醫，被診斷為“精神分裂癥”，長期予氯氮平、利培酮、丙戊酸鈉等抗精神病藥物治療，因患者服藥依從性較差，病情控制欠佳，1年前患者出現眼部脹痛、視物模糊、雙眼上翻、眼瞼跳動等不適癥狀，在眼科門診檢查雙眼眼壓達30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），診斷：（1）雙眼開角青光眼(藥源性)；（2）精神分裂癥。未予降眼壓藥物治療。現病史：近20 d前患者在家自行停用全部抗精神病藥物，訴眼部脹痛等不適癥狀有所緩解，2周前患者精神癥狀復發加重，家屬聯系當地派出所協助將其送至我科住院治療。患者入院時興奮言多、情緒不穩、煩躁易怒，自訴時有眼部脹痛、視物模糊、不自主雙目上視、眼瞼跳動，偶感鼻塞，食欲較前下降，二便正常，舌偏紅、苔黃、脈弦細。眼科檢查：患者即刻雙側眼壓為19 mm Hg，雙眼球結膜無充血，角膜透明，瞳孔等大等圓，雙眼視乳頭杯盤比0.4，眼部B超檢查未見明顯異常，眼科會診醫師建議定期監測眼壓，未予藥物治療。患者因擔心眼部癥狀加重拒絕使用任何藥物（包括抗精神病藥物）治療，經溝通后，患者要求使用中藥治療眼部疾病，在此基礎上同意試用對眼部副作用相對較小、同時選擇療效與氯氮平相當的奧氮平[4]治療，暫不使用利培酮、丙戊酸鈉。中醫診斷：青風內障[5]，辨證屬氣郁化火，日久兼肝腎陰虛。治療原則：滋陰疏肝瀉熱。擬方如下：密蒙花15 g、桑葉 15 g、菊花 10 g、炒川楝子 6 g、蟬蛻 10 g、枸杞子 15 g、山豆根 6 g、辛夷 10 g、白芷 10 g、炒蒼耳子 10 g、神曲 15 g、川芎 10 g、黨參 10 g、麥冬 10 g、五味子6 g。每日1劑，早、晚飯后溫服。該方組成中，密蒙花、桑葉、菊花具有清肝明目作用，炒川楝子具有行氣疏肝泄熱之功，蟬蛻可明目退翳，枸杞子養肝腎明目，山豆根清肺熱，加之白芷、炒蒼耳子均有祛風通鼻竅之功效，神曲消食、川芎活血行氣，使得“氣”“血”“火”“食”四郁得消，有越鞠丸“郁而發之”的意味[6]，輔以黨參、麥冬滋陰補氣養血，五味子有收斂固澀、益氣生津之功，防止疏散太過而傷陰。2018年4月18日患者訴眼部脹痛、視物模糊、雙目上視及鼻塞均較前減輕，但仍偶有眼瞼震顫，考慮為肝風內動，原方加鉤藤15 g、木瓜30 g。每日1劑，早、晚飯后溫服。服藥1周后患者眼瞼震顫亦緩解，服藥依從性明顯增加。

2 討論

2.1 抗精神病藥物與青光眼

抗精神病藥物常見的副作用包括錐體外系反應（帕金森綜合征、急性肌張力障礙、遲發型運動障礙等）、代謝與內分泌紊亂（體重上升、血脂異常、高催乳素血癥等）、精神癥狀（鎮靜、激越等）、胃腸道癥狀、心血管副作用（體位性低血壓、長QT綜合征）與罕見的粒細胞缺乏等[7]。其中，抗精神病藥物所引起的抗膽堿作用是導致患者視力模糊、眼部脹痛的主要原因，其所引起的急性錐體外系癥狀包括藥源性帕金森綜合癥、急性肌張力障礙是導致患者出現肌肉震顫、雙眼瞼上翻的重要原因，這些癥狀與中醫學所講的“肝火上擾”“肝風內動”相吻合。另外，長期服用抗精神病藥物亦有可能導致藥源性肝功能損害[8]（主要變現為谷丙轉氨酶升高）。本例患者服用的氯氮平具有較強的抗膽堿作用，可引起瞳孔散大、虹膜周邊部膨隆阻塞前房角，進而妨礙房水排出而引起眼壓升高，劉瑞芳等[9]研究了5例單獨使用氯氮平作為抗精神病藥物的精神分裂癥患者，該5例患者均在用藥后1~4周內出現青光眼急性發作。而利培酮可引起錐體外系反應，導致肌肉震顫、眼瞼上翻。診斷藥物源性眼病應該遵循以下原則[10]：（1）存在藥物和疾病發生的先后順序；（2）當藥物減量時癥狀減輕或消失；（3）該藥物引起的這種疾病已被多次報道和記錄；（4）其它可能的原因被排除；（5）再次使用該藥癥狀會再發；（6）使用同類藥物可出現相似癥狀。根據以上原則，筆者認為氯氮平、利培酮與患者青光眼癥狀具有密切的關系。

2.2 中醫對藥物相關性青光眼的認識

中醫學認為肝開竅于目，肝主藏血，目受血能視，肝氣通目，辨色視物，肝主疏泄，調攝淚液，肝脈上連于目，氣血通達于目，因此，服藥所致的肝功能受損對眼的功能亦有影響。本病屬中醫學 “青風內障”范疇，其病因多因情志抑郁，憂忿悖怒，肝氣郁久化火，上擾清竅；或素有頭風痰火，又因情志不舒，肝郁化火，痰火相搏，升擾于目；或勞瞻竭視，真陰暗耗，肝腎陰虛，陰不潛陽，肝陽上亢等致氣血不和，脈絡不利，目中玄府閉塞、神水瘀積而釀生本病。《中西醫結合眼科學》將其證候歸納為氣郁化火證、痰火上擾證、陰虛陽亢證、肝腎兩虧證[11]；徐劍等[12]參考國家技術監督局發布的國家標準 《中醫臨床診療術語—證候部分》和《中醫眼科學》，將其證候分為肝郁氣滯證、痰濕泛目證、肝腎虧虛證。筆者認為本病發病初期以實證為主，后期多呈虛實夾雜，本例患者發病根源在于肝氣郁結，久則氣郁化火，耗傷肝腎之陰，甚則陰虛風動，屬虛實夾雜證，本方集清熱、行氣、活血、消食、補虛為一體，散中有收，消中有補，使諸郁得消、情志得疏，同時扶正固本，防止耗傷正氣，共奏滋陰疏肝泄熱之功效。

3 結語

精神科患者在服用抗精神病藥物一段時間后，會不同程度地出現視物模糊、眼部脹痛、雙眼瞼上翻、肌肉震顫等眼部不適感，常常是患者自行減藥或停藥的重要原因，中藥辨證治療患者眼部癥狀因其處方靈活、療效確切、副作用小而具有一定的優勢。