飛秒激光白內障手術的優勢與局限性分析

侯靜梅 ，劉健 ，劉潔 ，亢澤峰

白內障是老年人的一種常見眼病，該病致盲率約占全球的30%，是國內首位致盲性眼病［1-2］。白內障手術技術的發展為現代醫學界的奇跡之一，超聲乳化白內障摘除聯合人工晶體植入手術是治療白內障的首選治療方式，近20年來隨著超聲乳化白內障摘除的不斷完善及微切口技術、高端人工晶狀體（intraocular lens，IOL）的問世，該項技術日臻完善［3］，但超聲乳化白內障摘除仍存在切口過大、撕囊不理想等問題，導致預后不良［4-5］。目前，飛秒激光手術作為一種高新技術逐漸被應用于臨床，尤其在輔助白內障手術方面具有獨特優勢。因此，探討飛秒激光輔助白內障手術的優勢與不足具有重要意義。

飛秒激光是一種短脈沖近紅外線激光，其波長為1030 nm，周期為10～15 s。它根據光致分解的原理，即一束準確聚焦的超短脈沖光束可以在極短的時間內達到作用峰值產生等離子體，等離子體膨脹擴張產生震動波，繼而發生空化作用而產生氣泡，氣泡相互融合發生破裂產生精確的組織切割作用，即光學擊穿作用。飛秒激光光束可以通過改變數值孔徑來作用于眼內角膜、晶狀體等不同的部位（數值孔徑=焦距／聚焦透鏡直徑)。截止至2012年，有4種飛秒激光白內障手術系被批準上市，分別為LenSx系統（Alcon，美國）、OptiMedica 系統 （OptimedicaCatalys Laser， 美國）、Technolas系統（TechnolasVictus Laser，德國）和 LensAR 系統（LensAR，美國）。

飛秒激光作為醫學和光學領域交叉的新生產物憑借其脈沖寬度短、瞬時功率大、精密度高以及穿透性強的特點成功整合于超聲乳化白內障摘除并為屈光性白內障手術理想的實現提供了一種新的技術支持［6-7］。雖然該技術具有一定的優勢和先進性，但局限性和并發癥也需引起我們高度重視。

1 飛秒激光白內障手術的優勢

1.1 環形撕囊制作精準

白內障囊內摘除中制作精確完整的撕囊口從而直接影響術后最佳晶狀體位置及減少像差、球差和散光，從而使植入高端IOL的患者受益。有研究表明［8］，9%～30%超聲乳化白內障摘除聯合人工晶體植入術患者將在術后12個月內，發生50℃甚至更大度數的人工晶狀體旋轉，導致散光矯正型人工晶狀體失去其矯正散光的效力。Kranitz k等［9］發現使用飛秒激光環形撕囊可以減少人工晶狀體的移位與偏心。Filkom T等［10］發現飛秒激光完成的大小適當、位置居中的環形撕囊使得人工晶體位置更精確、屈光狀態更穩定。所以對于植入Tofic人工晶狀體以矯正散光的患者來說，飛秒激光制作精準的環形撕囊是更好的選擇。

1.2 晶狀體預劈核技術可減少并發癥發生

晶狀體預劈核技術可減少轉化的熱量及機械性操作對眼內結構的損傷，從而減少威脅視力預后的嚴重并發癥。傳統超聲乳化白內障手術劈核，超乳能量的控制與術者經驗密切相關。術后角膜水腫是常見并發癥，甚至有角膜水腫失代償情況的發生，嚴重影響術后視力。而飛秒激光劈核可以減少有效超乳能量。Palanker等［11］發現飛秒激光處理后的晶狀體核塊在超乳過程中硬度降低，可以減少39%累積超乳能量；Nagy等［12］也發現飛秒激光劈核可減少超乳能量并縮短超乳時間。Takacs等［13］發現飛秒激光白內障術后早期角膜水腫發生較少。CHANG DF等［14］通過術后3個月隨訪發現，采用飛秒激光劈核可有效減少角膜內皮細胞丟失。高青松等［15］通過對何氏眼科醫院白內障手術患者80例88只眼進行回顧性研究，其中40例43只眼采用飛秒激光輔助的白內障手術治療,傳統超聲乳化手術治療的40例45只眼，發現飛秒激光輔助白內障手術能降低超聲能量對角膜的影響，能顯著降低對角膜內皮細胞形態及功能的損害。因此，對于角膜內皮細胞密度偏少的患者而言，飛秒激光白內障手術是比較安全的選擇。

1.3 角膜切口具有可復性和穩定性

多層角膜自閉切口及角膜緣松解切口的構建使患者術后視覺效果最大程度接近角膜屈光手術。Masket等［16］發現飛秒激光制作的角膜切口具有更大的可重復性和穩定性。Mayer等［17］比較飛秒激光與手工角膜切口的炎性反應和細胞凋亡情況，發現飛秒組術后角膜切口愈合更快。人工制作的角膜切口很難控制其長度和形狀，而飛秒激光可進行復雜而精確的角膜切口。譚吉林等［18］通過對重慶愛爾麥格眼科醫院40例共55只眼實施飛秒激光輔助白內障聯合TECNIS Symfony連續視程人工晶狀體植入術資料分析觀察后得出飛秒激光輔助的白內障手術聯合TECNIS Symfony連續視程人工晶狀體植入術后可獲得滿意的遠中裸眼視力和基本滿足日常生活的近視力，術后光學干擾少，脫鏡率高，患者滿意度高。

2 飛秒激光白內障手術局限性與并發癥

2.1 飛秒激光白內障手術局限性

飛秒激光白內障手術與傳統超聲乳化手術相比，具有一定的先進性，但其局限性及并發癥也不容忽視。飛秒激光設備對眼部銜接、組織透明性、術眼固視及患者配合度等有較高的要求，它局限性主要體現在其絕對或相對禁忌證［19］：（1）致密角膜白斑、營養不良、角膜瘢痕及嚴重老年環；（2）瞼裂狹小、眼球震顫、術中不能固視配合者；（3）散瞳直徑＜5 mm、瞳孔后粘連或瞼球結膜粘連等；（4）后極性白內障；（5）青光眼、視網膜缺血性疾病及視神經疾病等，其中后兩種情況可能為相對禁忌證。

2.2 飛秒激光白內障手術并發癥

飛秒激光輔助白內障手術可能出現術中及術后并發癥，甚至比普通超聲乳化白內障摘除手術更為嚴重。激光治療前固定環脫落為學習曲線內常見的一類并發癥［20］，其主要發生在壓平角膜時，多因固定未到位、患者術中配合不佳、固定后突然用力閉眼或眼球突然轉動等原因造成。因此，術前對患者的教育很重要，處理方式則是讓患者休息片刻后重新放置固定環。

飛秒激光治療可能會出現后瞳孔縮小、后囊膜破裂等嚴重并發癥。有研究證實［21］，飛秒激光脈沖能量所形成氣泡造成的前房內組織擾動、虹膜刺激以及經環氧合酶通路合成的前列腺素，引起瞳孔縮小，使手術難度增加，甚至造成不必要的后囊膜破裂、玻璃體脫出等嚴重并發癥。術前使用普拉洛芬等非甾體類滴眼液，可有效減少瞳孔縮小的發生率，但具體使用起始時間、劑量及方案尚待進一步研究確定。

囊袋阻滯綜合征是飛秒激光后引起后囊膜破裂的常見和嚴重并發癥之一［19］。由于低能量的飛秒激光引發的等離子體微爆破效應誘導產生大量氣泡積于囊袋內，同時飛秒激光治療后，皮質和囊膜的黏附力更強，進一步加大囊袋內壓力，增加了囊袋阻滯綜合征的發生。由于撕囊口被晶狀體核以及皮質機械性阻滯并于囊袋內形成一個密閉空腔，從而引發前房變淺、眼壓升高、后囊膜破裂、晶狀體核墜落、繼發性青光眼、甚至脈絡膜上腔出血等一系列眼部并發癥，尤其要關注高危因素中的后極性、過熟期及致密硬核白內障及長眼軸等。

3 小結

近年來白內障手術已從單純的復明手術轉化為屈光性白內障手術，在此發展趨勢下，將飛秒激光引進白內障手術中是大勢所趨。初期的臨床結果表明，該術是從整體上提升了手術的準確性、可預測性和安全性，最大限度減少了眼內操作及對眼組織的損傷，為植入高端人工晶狀體的人群帶來更優良、更穩定的術后視覺質量。將飛秒激光引進白內障手術中來，是一項顛覆性的技術革新，但飛秒激光白內障手術與其他任何一種手術一樣，既有優勢，又存在局限性。因飛秒激光存在學習曲線，不同設備特點之間差異以及患者個體差異較大，因此手術各階段仍存在相關并發癥，有些甚至較為嚴重，這一點必須引起手術醫生的足夠重視。且飛秒激光價格昂貴，維護、更新等花費較高，故應嚴格控制手術適應證，對可能出現的并發癥保持足夠的警惕并盡早預防，從而最大程度降低風險、提高手術安全性，促進其科學、合理、健康地發展，帶領白內障手術進入無刀屈光手術時代。