住院病案首頁質量控制與改進措施探討

丁琦 郝琦（通訊作者）

（西南醫科大學附屬中醫醫院 四川 瀘州 646000）

病案首頁作為反映醫療質量的重要數據來源，只有做好了住院病案首頁的質量控制工作，才能夠實現各項病案資料信息資源的充分利用，促進我國醫療管理水平得到進一步的提升。因此醫院的相關管理人員還需要就住院病案首頁在填寫及質量管理工作中存在的問題進行深入的分析，在結合了醫院自身發展特點的基礎上，進行改進措施的積極選擇，來獲得良好的住院病案首頁數據的利用效果。

1.住院病案首頁質量控制的前期準備工作

①首頁數據填報通道的建立。醫院需要配合質控辦來進行醫院疾病診斷相關分組（DRGs）工作小組的構建，對職權進行明確。還要求醫院各信息系統在結合我國衛計委要求下進行數據接口的統一設置，保障各項病案首頁數據傳輸的完整性跟準確性。

②病案首頁質量控制體系的構建。醫院需要構建臨床科室、病案科以及醫院病案管理委員會三方參與的病案質控三級網絡，隨后構建病案首頁質量控制機制跟流程。在結合了我國最新病案首頁控制質量標準的基礎上，來進行質量控制工作切入點的尋找，隨后進行病案首頁質量控制的摸底檢查。

③對首頁信息導入跟校對進行強化。首先要進行標準疾病診斷跟手術操作編碼系統導入環節的完善工作，促使臨床醫師的診斷編碼跟病案信息庫診斷編碼進行對應，對后續的書寫以及病案信息導入工作奠定良好的基礎。通過信息采集自動導入系統的加強，可以避免首頁漏項跟邏輯錯誤等問題發生，臨床醫師的填報壓力也能得到有效緩解。

④做好病案首頁的規范填寫。組織醫院所有醫護人員以及編碼人員進行病案首頁填寫規范的學習，要求所有醫師跟編碼員對填寫標準跟要求準確掌握，明確DRGs工作的重要性。此外醫院還要分批外派編碼員進行定期的病案填寫培訓工作，促進病案首頁質量得到進一步的提升。

2.住院病案首頁質量控制中存在的問題

①主要診斷選擇錯誤。在病案首頁的填寫過程中還經常性出現主要診斷選擇錯誤的問題，具體發生原因是病理部位無法得到有效明確，主要診斷未能夠編到具體的部位。比如在對肺中下葉惡性腫瘤患者的編制過程中，部分醫師只編寫到肺惡性腫瘤，也就導致了主要診斷選擇錯誤的發生。

②不規范診斷。部分醫院在病案首頁診斷欄的填寫過程中，多是由臨床醫師在ICD疾病分類編碼庫之中進行編碼跟診斷的選擇，若分類診斷對于臨床診斷結果未進行明確的表達，醫師還要在附加說明欄中進行補充說明。但是醫院中很多編碼員因為自身的任務比較繁忙以及責任心不強等因素的影響，對于說明欄中的內容未進行仔細閱讀，而是單純引用醫師的診斷編碼進行工作，導致不規范診斷問題頻頻發生。

③其他診斷漏寫漏編。在進行病案首頁診斷的填寫時，還可能出現重要并發癥跟合并癥被遺漏的問題，對于患者的后續質量也會造成嚴重的影響。這主要是因為一些臨床醫師有意規避并發癥填寫以及專科知識思維局限、診斷不全面等原因所導致的。此外我國醫療機構中的很多臨床醫師以及編碼員們還存在有對DRGs分組原則認知錯誤的問題，僅僅注重住院病案首頁填寫過程中主要診斷跟主要手術的填寫，對于并發癥與合并癥的重視力度不足。

④主要手術操作選擇錯誤。部分醫師均是根據手術時間順序來進行手術操作的填寫，未按照手術操作填寫規則來進行準確填寫；另外轉科患者的病案首頁書寫過程中，將重點放置在自身科室的疾病跟手術操作填寫中，對其他科室的疾病跟手術操作重視不夠。

⑤其他手術操作漏寫漏編。其他手術漏寫漏編作為住院病案首頁質量缺陷的重要因素，主要表現在醫師對于規范手術名稱無法進行準確的表達，比如在進行惡性腫瘤根治術中，需要對切除部位進行明確，這種情況下要求編碼員能夠在手術記錄單中進行手術部位等重要信息的找尋，時間比較短，遺漏問題難以進行有效控制。除此之外，編碼員因為自身醫學知識欠缺以及對手術方式了解不足等因素的影響，無法進行手術跟編碼情況的準確把握，其他手術操作漏寫漏編的問題也就時常發生。

⑥病理診斷編碼錯誤。該缺陷主要表現在病案管理系統內的腫瘤形態學編碼庫滯后等因素導致的，部分醫院在自身的病案管理系統中無法進行腫瘤形態學編碼的準確獲取。此外在病案首頁填寫過程中，編碼員們還無法跟病理科進行及時的溝通與確認，只能夠憑借模糊的方式來進行病理診斷編碼的選擇，從而出現了病理診斷編碼錯誤等編寫缺陷。

3.改進措施

（1） 現代管理工具合理應用

為了獲得良好的住院病案首頁填寫效果，還可以在質量管理工作中進行“PDCA”等質量管理工具的積極應用。通過每月病案首頁質量控制體系的分析，對首頁中現存的問題進行分析跟處理，也就能夠及時找到影響首頁質量問題的因素并加以解決，促進病案首頁的填寫質量得到進一步的提高。在PDCA管理模式中，可以對執行結果是否達到預定目標進行檢測，總結現有質量監控體系中的優勢，對于沒有解決以及新出現的問題則轉入到下一個PDCA環節中進行處理，借此來獲得病案首頁質量的持續改進提高。

（2） 做好編碼質量督查工作

在編碼工作中需要加強對環節跟終末核查工作的重視力度，采用組間互查等多種方式做好對各病案的核查跟校對工作，對于病案首頁填寫過程中存在的漏缺情況進行詳細記錄，對多次出現的問題進行積極分析，隨后提出針對性的解決方案。此外還要強化對當事編碼員以及臨床醫師們的交流跟溝通力度，來做好病案檢查工作的持續糾正和改進。通過在醫院病案管理委員會專家名單中加入自身編碼人員的模式，要求專家們參與到每個月的病案首頁督查工作中，隨后將審核結果納入到績效管理里面，來提高醫院的病案編碼質量督查效果。

（3） 提升編碼員綜合素質

醫院的病案編碼員整體水平參差不齊，有著人員結構不合理等問題，也就直接影響到住院病案的編碼效果。針對這一問題，需要各醫院能夠不斷提升編碼員的編碼水平，對所有編碼人員進行定期的業務培訓。此外各醫院還可以派遣資深編碼員前往上一級醫院進行學習，借此來不斷提升自身的編碼水平。最后還要求各醫院吸引臨床醫師參與到編碼隊伍以及質控隊伍中來，使得住院病案首頁填寫過程中的臨床知識以及編碼規則能夠進行有機的結合，從而起到良好的指導效果。

4.結束語

病案首頁是反映醫療質量的重要數據來源，各醫院只有將病案首頁填報水平的提升作為長期的系統性工作，構建多部門參與、多環節干預的質量管控體系，才能讓病案資料信息的可靠性跟合理性得以提高，使病案資料價值得到最大限度發揮，從而促進醫院的管理水平得到進一步提升。