李翔教授中醫治療抗青光眼術后眼壓控制不理想患者的臨床經驗總結

肖西立 李翔

吾師李翔主任醫師，為成都中醫藥大學博士生導師，四川省名中醫，首屆國醫大師郭子光弟子，國醫大師廖品正傳承人，四川省第五批師承導師。從醫執教近三十年，醫德高尚，醫術精湛，學驗俱豐。重視發展中醫眼科辨證施治,科研創新，充分結合現代眼科學，對中醫，中西醫治療青光眼、眼表疾病(結膜、角膜病)、眼底病臨床經驗豐富。筆者有幸成為四川省第五批師承繼承人，跟師李翔主任學習，收獲頗豐。現將其中西醫結合辨證論治青光眼術后相關并發癥經驗總結介紹。

青光眼(glaucoma)是一種以特征性視神經萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素，眼壓升高的程度及視神經對眼壓損害的耐受性，與青光眼患者視神經萎縮以及視野缺損的發生和發展密切相關。[1]青光眼是致盲眼病，治療原則應當早發現早治療，有青光眼家族史的應該定期檢查，老年人應該定期檢查，早期通過藥物控制眼壓，后期如眼壓控制不理想或青光眼大發作后則需行手術治療，最常見的濾過手術是小梁切除術，在一只眼已經青光眼大發作后，另一只眼則應當行虹膜YAG激光或行虹膜周切術。從祖國醫學來看，青光眼屬“五風內障”范疇，因發病后瞳孔散大，以呈現不同顏色分為綠風，青風，烏風，黑風，黃風。此類疾病發病急驟，善變如風，多因情志不暢，肝膽火熱，風火上擾，或有陰虛火旺等，致氣血不和，目內氣機阻滯，玄府閉塞，神水積滯為患。

李翔教授認為此病主要由風，火，痰，郁及肝的陰陽失調，氣機失常等因素導致氣血失調，經脈不暢，氣血停滯，目中玄府閉塞，神水排出不暢而發病。目中玄府閉塞，神水瘀積，神光不得發越以致失明則是重要病機。眼壓高時，癥來勢猛，應首先降低血壓然后再辨證論治，臨癥時，要盡快改善癥狀，以保視力。治療除內服藥外，局部用藥也十分重要。且此類疾病于情志抑郁有關，老年人易患。故暢情志十分重要。青光眼治療宜中西醫結合治療，中醫治療的優勢在于視功能的保護和患者情志的調節。

李翔教授針對玄府閉塞，神水瘀積，主用活血利水，通絡明目治法，基礎方選四苓散或三仁湯加減：而針對目竅失養，神光不得發越以致視力下降，則需滋養肝腎，活血通絡治法，基礎方選六味地黃丸加減。配合中醫針刺療法，體針常用睛明，攢竹，瞳子髎，陽白，四白，太陽，風池，翳明，合谷，外關等，根據相應癥狀配穴，每次局部取2穴，遠端取2穴。現例舉慢性閉角性青光眼(chronic ACG)術后(黑風內障)醫案一例。

案：王某，男，63歲，門診病人。初診(2016-07-12)：半年前行青光眼手術，近2月來感眼脹，不想睜眼，未做特殊治療，為求進一步診治，來我科門診求治。就診時癥見：頭額悶痛且重，雙眼發脹，不欲睜眼，視燈光有紅暈，目力下降，全身可見胸悶犯惡，睡眠欠佳，舌紅苔黃膩，脈濡滑。眼科檢查：右眼視力0.4，左眼視力0.6，雙眼上方結膜濾過泡尚可，虹膜周切孔清晰，瞳孔圓，直徑3mm，雙眼底視盤色淡，邊界清楚，C/D=0.9，眼壓：右21mmHg,左22mmHg。西醫診斷：雙眼慢性閉角型青光眼術后 中醫診斷：雙眼黑風內障術后，此患者認為青光眼術后才半年，眼壓目前控制不甚理想，不愿再用西醫方法治療。李翔教授認為此為痰濕阻絡所致，當清熱化痰，和胃降逆。擬三仁湯加減治之：杏仁15g、白蔻仁15g、薏苡仁15g、厚樸10g、半夏10g、陳皮15g、茯苓20g、白芷20g、大棗10g、甘草5g。7劑，每日1劑。二診(2016-07-19)：自覺頭重眼脹，口干口苦，睡眠較之前好轉，胸悶犯惡減輕，舌質紅，苔黃，脈弦滑。右眼視力0.8，左眼視力0.6，右眼壓18mmHg，左眼壓19mmHg，其余眼部檢查同初診。診斷，辨證，治法同初診。上方加石決明平肝清熱：杏仁15g、白蔻仁15g、薏苡仁15g、厚樸10g、半夏10g、陳皮15g、茯苓20g、白芷20g、大棗10g、甘草5g、石決明20g。7劑，每日1劑。三診(2016-07-26)：自覺微頭重眼脹，便干，眠可，舌質紅苔黃，脈滑數。右眼視力0.8，左眼視力0.6，右眼壓18mmHg，左眼壓18mmHg，其余眼部檢查同二診。診斷，辨證，治法同二診。去薏苡仁以減輕利水之功效，改石決明為決明子，清肝明目，潤腸通便，加丹參活血清熱：杏仁15g、白蔻仁15g、厚樸10g、半夏10g、陳皮15g、茯苓20g、白芷15g、大棗10g、甘草5g、決明子20g、丹參20g。7劑，2日1劑。四診(2016-08-10)：眼脹癥狀消失，眠可，口不干，便軟，舌質紅，苔黃白，脈數。 右眼視力0.9，左眼視力0.8，右眼壓16mmHg，左眼壓17mmHg，其余眼部檢查同三診。診斷，辨證，治法同三診。因其病至恢復期，應加強扶正固本，既健脾補腎，又配以清熱活絡：白術15g、厚樸10g、半夏10g、陳皮15g、茯苓20g、枸杞15g、大棗10g、甘草5g、決明子15g、丹參15g。5劑，每日1劑。五診(2016-08-15)：視力進一步改善，諸癥消失，全身無特殊不適。右眼視力0.8，左眼視力0.9，眼壓正常。續用上方3劑，每2日1劑，鞏固療效。

此病案患者已行手術，降壓效果不明顯，用中醫辨證施治不僅眼壓降至正常，視力也得到一定程度的改善。李翔教授認為脾主運化，如脾失健運，水濕聚而生痰，濕性重濁，阻遏氣機，則見頭額悶痛且重，胸悶犯惡，睡眠欠佳，舌紅苔黃膩，脈濡滑。氣機升降失常，經脈不利，玄府閉塞，神水瘀滯，則出現雙眼發脹，不欲睜眼，視燈光有紅暈，目力下降。故辨證為痰濕阻絡，治法以清熱化痰，和胃降逆為主，李老師四診合參，以證施治，方用三仁湯加減。三仁湯具有宣暢氣機，清利濕熱之功效，隨癥加減療效顯著。在五輪學說中，瞳神屬水輪，內應于腎，視神經，視網膜屬足厥陰肝經，肝腎同源，故本病與肝腎關系密切，后期配以健脾補腎，活血通絡治法。

李翔教授認為青光眼部分患者在眼壓得到控制之后，視野缺損和視神經損害仍在進一步發展，故治療宜中西醫結合治療，眼壓控制后進一步視功能的保護。中醫治療上根據病證演變，辨證論治，標本兼顧，以提高療效。