人類免疫缺陷病毒感染者合并馬爾尼菲籃狀菌、結核分枝桿菌、梅毒螺旋體感染1例

麻海龍， 張少平， 劉江福， 林惠宇， 朱 焱

作者單位： 福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院影像科，福建泉州362000；*感染科；**檢驗科。

人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者合并馬爾尼菲籃狀菌（Talaromyces marneffei）感染的病例報道已常見，HIV感染者合并結核分枝桿菌感染的病例偶見報道，HIV感染者同時合并馬爾尼菲籃狀菌和結核分枝桿菌感染罕見。福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院于2018年7月29日收治1例HIV感染者合并馬爾尼菲籃狀菌、結核分枝桿菌、梅毒螺旋體感染，現報道如下。

1 臨床資料

患者男，25歲。發(fā)熱、咳嗽十余日，氣喘5 d，曾在當地診所就診，治療情況不詳，癥狀無緩解，2018年7月29日就診我院感染科。1年前在當地醫(yī)院診斷肺結核及治療，痰結核分枝桿菌涂片（-）。否認高血壓、糖尿病、腎病史，否認肝炎等傳染病史；無外傷、手術史；無輸血史；否認藥物、食物過敏史；否認家族肝炎、肺結核等傳染病史。自發(fā)病以來，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，體重下降。

1.1 臨床檢查

入院查體：體溫38.8 ℃，脈搏106次 / min，呼吸23次/min，血壓101/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙鎖骨上、雙側腋窩及腹股溝可觸及腫大淋巴結，質硬，可活動，輕度壓痛，聽診右肺痰鳴音，腹軟，右上腹輕度壓痛，右足背皮膚見兩個類圓形潰瘍面，較大者直徑約10 mm。

實驗室檢查：HIV抗原/抗體91.56 S/CO（陽性）；血常規(guī)白細胞 21.57×109/ L， 中性粒細胞占比0.95，血紅蛋白36 g/L，血小板 360 ×109/ L；腦鈉肽219 pg/mL。急診全套：天冬氨酸轉氨酶41 U/L， 尿素氮 3.1 mmol/L，鈉130 mmol/ L，氯 91 mmol/L，鈣 2.09 mmol/L；總滲透壓273 mOsm/L。1，3-β-D葡聚糖 23.36 pg/ mL（陽性）、半乳甘露聚糖抗原0.51 S/CO（陽性）；總T細胞（CD3+）百分率92.20%（增高）、總T細胞（CD3+）絕對值996.18/μL，Th/Ti細胞（CD3+CD4+）百分率3.46%（降低）、Th/Ti細胞（CD3+CD4+）絕對值34.51/μL（降低），Ts/Tc細胞（CD3+CD8+）百分率94.10%（增高）、Ts/Tc細胞（CD3+CD8+）絕對值 937.44/μL（增高），CD4/CD8比值（CD3+CD4+/CD3+CD8+）0.04（降低），梅毒特異性抗體16.74 S/CO（陽性）。

影像學檢查：彩超示右側胸腔積液（1.5 cm），肝臟多發(fā)無回聲區(qū)（囊腫伴部分感染可能），脾腫大，脾靜脈增寬，雙腎可顯示部分未見明顯占位，腹腔可顯示部位未見明顯腸管擴張及積液。胸部CT結果顯示雙肺病灶，考慮肺部感染伴右肺中葉膿腫形成可能，右肺下葉結節(jié)影，鎖骨上、縱隔、雙側腋窩及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結影， 右側胸腔及心包積液，肝臟內多發(fā)膿腫可能；右側肋骨及胸骨骨質破壞，脾臟增大。

1.2 治療

入院完善相關檢查后，予以哌拉西林-他唑巴坦（2018年7月29日-8月2日），根據CT結果患者全身多發(fā)膿腫形成，予亞胺培南升級抗感染（2018年8月2-6日），患者體溫及炎性指標下降后降階梯改用頭孢唑肟抗感染（2018年8月6-14日），并予抗真菌、抗結核、止咳、化痰、霧化、平喘、保肝、制酸護胃等對癥支持治療。患者血培養(yǎng)提示馬爾尼菲籃狀菌和結核分枝桿菌感染，于2018年8月3日行肝膿腫穿刺引流術，引流液培養(yǎng)提示馬爾尼菲籃狀菌和結核分枝桿菌感染，2018年8月5日行肺膿腫穿刺術，肺膿腫穿刺病理結果為結核分枝桿菌感染，右足背部潰瘍灶分泌物涂片培養(yǎng)示結核分枝桿菌感染。入院診斷：AIDS期，膿毒癥，肺結核，右肺炎癥、右肺中葉膿腫，右側胸腔積液，肝內多發(fā)膿腫，右胸壁結核，重度貧血，電解質紊亂（低鈣、低氯、低鈉血癥），右足背部皮膚潰瘍，隱性梅毒。經上述治療，患者咳嗽、咯痰、氣喘緩解，于2018年8月16日復查胸部CT ，肺部感染及右肺中葉膿腫較前明顯吸收，肝臟膿腫較前縮小，應患者要求辦理出院。因患者存在馬爾尼菲籃狀菌感染，囑其繼續(xù)應用伊曲康唑口服治療，考慮藥物間存在相互作用，參照中國艾滋病診治指南（2018版），建議前期高效聯合抗反轉錄病毒治療（HAART）方案為：替諾福韋+拉米夫定+拉替拉韋，待抗真菌治療結束后，依病情更改為國家免費方案，口服異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（HZE）+左氧氟沙星抗結核治療，口服甲氧芐啶-磺胺甲唑2片，1次/d，至CD4+＞200/ μL，并持續(xù)≥3個月；口服伊曲康唑 200 mg，2次/d，口服10周，然后伊曲康唑 200 mg，1次/d，口服至CD4+＞100/μL，持續(xù)6個月，注意監(jiān)測藥物不良反應。

2 討論

馬爾尼菲籃狀菌以前稱為馬爾尼菲青霉（Penicillium marneffei），主要流行于亞洲熱帶地區(qū)，尤其是泰國、印度的東北部、中國內地、中國香港、中國臺灣和越南等地[1]，HIV/AIDS使人類發(fā)生馬爾尼菲籃狀菌病不再罕見，且在AIDS患者中有很高的病死率。馬爾尼菲籃狀菌常見于HIV感染者，也可見于非HIV感染者[2]。AIDS患者中兩種以上病原體共同感染的病例也曾見報道，均發(fā)生在HIV感染晚期患者中，如馬爾尼菲籃狀菌和結核分枝桿菌共同感染、馬爾尼菲籃狀菌和胞內分枝桿菌共同感染、新生隱球菌和分枝桿菌共同感染、結核分枝桿菌和耶氏肺孢菌共同感 染[3]。

馬爾尼菲籃狀菌常侵犯單核-巨噬細胞系統(tǒng)，引起單核-巨噬細胞豐富的臟器形成巨噬細胞肉芽腫性、化膿性、無反應性壞死性病變[4]。而肺組織中有非常豐富的巨噬細胞，因此肺部感染常見，在以往的臨床診治中，真菌感染也常見于肺結核病患者，馬爾尼菲籃狀菌見于肺部感染也容易理解。文獻報道，酵母相是馬爾尼菲籃狀菌的致病因子，當其大量繁殖損害了巨噬細胞功能，使其吞噬能力明顯減弱，滲出改變相對減少，形成增殖性肉芽腫，引起無反應性壞死性炎癥，出現空洞[5]。本例患者的影像學表現為滲出、增殖、空洞，病灶邊緣出現磨玻璃、毛刺狀改變，可能是馬爾尼菲籃狀菌侵犯血管引起出血。本病例鎖骨上、腋窩、肺門及縱隔淋巴結腫大，與劉晉新等[6]報道相近。馬爾尼菲籃狀菌侵及肺泡，則多表現為斑片、絮片狀模糊影。本病例侵及小葉間隔、氣道壁、血管束，則表現以間質滲出性炎癥為主，呈磨玻璃樣改變、網格狀影及小葉間隔增厚等，本病例侵及胸膜及心包，表現為胸腔積液和心包積液。

馬爾尼菲籃狀菌也常侵犯腹部臟器，出現肝、脾、腹腔淋巴結腫大，本病例脾腫大，肝臟不大，但出現肝膿腫，肝膿腫引流液培養(yǎng)提示馬爾尼菲籃狀菌和結核分枝桿菌感染，這在HIV感染者合并馬爾尼菲籃狀菌感染的病例中尚未見報道。腹膜后淋巴結腫大，與張烈光等[7]研究結果相近。右足背部潰瘍灶分泌物涂片培養(yǎng)示結核分枝桿菌感染。

綜上，本例HIV感染者合并馬爾尼菲籃狀菌、結核分枝桿菌、梅毒螺旋體感染，該患者為青年男性，福建人，臨床表現為發(fā)熱、咳嗽、氣喘，全身淋巴結腫大、體重下降，HIV抗體陽性，患者血培養(yǎng)和肝膿腫穿刺引流液培養(yǎng)提示馬爾尼菲籃狀菌和結核分枝桿菌感染，肺膿腫穿刺病理結果為結核分枝桿菌感染，右足背部潰瘍灶分泌物涂片培養(yǎng)示結核分枝桿菌感染，梅毒特異性抗體陽性，予抗真菌、結核感染，止咳，化痰，霧化，平喘，保肝，制酸護胃等對癥支持治療 ，臨床癥狀減輕后出院。通過本例診治，總結以下兩點經驗：①馬爾尼菲籃狀菌多見于免疫缺陷人群，并可合并多種病原體感染。②馬爾尼菲籃狀菌可引起多臟器損害，對無法解釋的多系統(tǒng)損害且有HIV感染的患者，應高度懷疑馬爾尼菲籃狀菌感染，并有可能合并其他病原體感染，應及早進行病原學檢查，以便及時診斷、治療，從而降低病死率。本病例影像學表現為胸壁、肺部、肝臟及足部皮膚感染及多發(fā)淋巴結腫大，需要與細菌感染、真菌、結核分枝桿菌感染及腫瘤鑒別，從影像方面鑒別有一定困難，尚需結合病史及實驗室檢查，本病例依據肺穿刺病理、肝臟膿腫引流液培養(yǎng)、血液培養(yǎng)及涂片培養(yǎng)而確診。