支氣管擴張患者合并肺諾卡菌病2例

彭書玲， 諸蘭艷

作者單位： 中南大學湘雅二醫院呼吸與危重癥學科，長沙410000。

支氣管擴張癥（支擴） 是各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導致反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥[1]。肺諾卡菌病是由需氧放線菌科諾卡菌屬引起的少見的肺部細菌感染，常發生于免疫功能低下患者[2]，近年來逐漸有文獻報道發生于免疫功能正常的患者中。結合既往文獻，關于支擴患者合并肺諾卡菌病的病例甚少，現回顧性分析2例支擴合并肺諾卡菌病的診療經過，并結合相關文獻進行復習，以提高臨床工作中對該病的認識。

1 病例資料

病例1：患者女，76歲。因“反復咳嗽、咯痰17年，再發半月”于2018年6月5日入住我院。17年前開始多于天氣變化或受涼后起病，咳嗽，咯膿痰，每年2～3次，多次至當地醫院就診，診斷為“支擴合并感染”。近半月，再次出現咳嗽咯膿痰，痰呈淡綠色，較濃稠，約100 mL/d，伴氣促。幼時曾患麻疹。35歲左右時感染肺結核，已治愈。查體：神志清楚，雙側呼吸動度對稱，語顫無增強，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，左中下肺及右下肺可聞及濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，查體心腹無明顯異常。入院后檢查血常規，白細胞計數6.36×109/L，血紅蛋白91 g/L，血小板計數252×109/L，中性粒細胞占比0.707，紅細胞沉降率97 mm/h，C反應蛋白137.00 mg/L，降鈣素原、T淋巴細胞亞群、免疫球蛋白均正常，肺部CT提示雙肺支擴合并感染。

入院后患者反復咯大量淡綠色膿痰，結合炎性指標升高及肺部CT提示支擴合并感染，考慮銅綠假單胞菌感染可能，且當地醫院使用多種抗生素效果不佳，遂予以美羅培南抗感染輔以吸氧、祛痰等對癥治療，咳嗽咯痰稍好轉。第10天痰培養回報提示諾卡菌生長，予以加用口服甲氧芐啶-磺胺甲唑（80 mg-400 mg）4次/d，每次2片，治療后咳嗽咯痰明顯好轉。5 d后患者出院，并繼續口服甲氧芐啶-磺胺甲唑治療。

病例2：患者女，51歲。因“反復咳嗽、咯痰四十余年，加重1個月余”于2018年5月15日入住我院。四十余年前起出現咳嗽、咯痰，咯白色黏痰或黃色膿痰。1個月前無明顯誘因出現咳嗽、咯痰加重，咯黃膿痰，伴有胸悶心慌，無喘息氣促、胸痛、畏寒發熱等。既往曾于2004年診斷肺結核，予以口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯抗結核治療9個月，治愈停藥。2013年8月X線胸片檢查示 “肺部感染：不排除繼發性結核可能”，再次服用異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯抗結核治療，至2017年10月左右自行停藥。入院查體：神志清楚，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心腹查體無明顯異常。入院后檢查血常規，白細胞計數8.24×109/L，血紅蛋白95 g/L，血小板計數458×109/L，中性粒細胞占比0.726。紅細胞沉降率92 mm/h，C反應蛋白16.50 mg/ L，降鈣素原、T淋巴細胞亞群、免疫球蛋白均正常，肺部CT提示支擴合并感染。

入院后予以頭孢他啶抗感染，輔以吸氧、止咳化痰等對癥治療。第7天支氣管肺泡灌洗液培養結果提示諾卡菌生長，予以加用口服甲氧芐啶-磺胺甲唑（80 mg-400 mg）4次/d，每次2片治療，病情好轉，3 d后出院，繼續口服甲氧芐啶-磺胺甲唑治療。

2例患者出院后均定期門診復查，并規律口服甲氧芐啶-磺胺甲唑至3個月療程，咳嗽、咯痰均明顯緩解，痰液轉為白色稀痰。

2 討論

肺諾卡菌病是由需氧放線菌科諾卡菌屬引起的少見的肺部細菌感染，易發生在免疫功能低下人群， 尤其常見于器官移植、血液系統疾病、人類免疫缺陷病毒感染、長期使用糖皮質激素患者等[2]。支擴是以各種原因導致氣道防御功能降低，從而易繼發感染及氣道炎癥并形成惡性循環為發病機制的慢性呼吸道疾病[1]。既往關于肺諾卡菌病的研究多限于伴有免疫功能降低的患者，近年來，逐漸有學者報道肺諾卡菌病出現在免疫功能正常的患者中，尤其是伴有肺部基礎疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病、支擴等[2-4]。美國Woodworth等[5]報道183例諾卡菌感染患者，結果分析顯示，在免疫功能正常的患者中，支擴患者占38%。當支擴患者合并肺諾卡菌病時，臨床癥狀主要表現為咳嗽咯痰、發熱、胸痛等，CT表現為在支氣管管腔擴張的基礎上，可能伴有單個或多個高密度影，部分可出現空洞，均不具有明顯的特異性，從而難以診斷，需依賴病原學檢測[2，4]。諾卡菌屬包括9個種，我國最為常見的是星形諾卡菌和巴西諾卡菌。最新研究顯示，諾卡菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、利奈唑胺、阿米卡星、亞胺培南、妥布霉素、頭孢曲松和頭孢噻肟的敏感率分別為100%、100%、92.9%、75.0%、67.9%、67.9%和64.3%[6]。然而亦有學者對765株諾卡菌進行藥敏試驗發現，61%對磺胺甲唑耐藥，42%對甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥，利奈唑胺是唯一100%敏感的抗菌藥物[7]。目前，磺胺類藥物仍作為治療諾卡菌病的一線用藥，并推薦針對免疫功能正常的局限性感染患者，口服甲氧芐啶-磺胺甲唑（80 mg-400 mg）4～8片，分4次口服，建議療程3個月，若感染播散可延長至6個月，當存在免疫抑制時需維持12個月，在感染廣泛播散、病情危重時可考慮甲氧芐啶-磺胺甲唑、阿米卡星和利奈唑胺的三聯治療[8-10]。諾卡菌生長緩慢，培養1～2 d才可見針尖大小集落，易被遺漏，從而需要檢驗人員細致觀察并臨床多次送檢。本次納入的2例支擴合并肺諾卡菌病患者免疫功能正常，臨床表現不具有特異性，當病原學檢測提示諾卡菌生長時才予以針對諾卡菌的治療，經過足劑量足療程的治療后取得了良好的療效。支擴感染的常見病原體為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，從而導致患者病情急性加重，增加住院率[11]。然而，目前還不清楚肺諾卡菌病對支擴病情及預后的影響。2014年推導并驗證的支擴嚴重程度評分（BSI），可用于評估支擴患者的嚴重程度及預后，并且在國外得到了大量驗證[12-13]。該量表中納入銅綠假單胞菌感染及合并其他病原體作為評分項目之一，諾卡菌作為除銅綠假單胞菌以外的菌種可能對患者病情及預后產生影響。但是，目前關于支擴合并諾卡菌病患者預后的研究甚少，尚無統一定論。

總而言之，肺諾卡菌病不僅易發生于免疫功能低下的患者中，逐漸亦見于免疫功能正常伴有肺部基礎疾病的患者，如支擴。因其臨床表現及影像學不具有明顯特異性，因此診斷尚需病原學檢測。目前的一線用藥仍為甲氧芐啶-磺胺甲唑，因患者的個體差異，臨床醫師應根據病情決定用藥療程及是否聯合用藥。當支擴患者合并肺諾卡菌病時是否意味著預后的改變尚無定論，需進一步研究探討。