注射用核糖核酸Ⅱ靜脈滴注致過敏誘發心絞痛1例

張 瑩，宋瑛世，趙宏偉，張文銳

（吉林大學第一醫院藥學部，吉林 長春 130021）

1 臨床資料

患者，男，88歲，因“間斷咳嗽、咳痰10余年，加重2周”入院，診斷為“慢性支氣管炎”。病程中無發熱，頭痛、頭暈；咳嗽后偶有胸悶，無胸痛、惡心、嘔吐；無尿急、尿痛；飲食、睡眠欠佳，大便尚可。既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史20余年，心律失常（竇性心動過速、穩定型心絞痛、心功能Ⅲ級）；高血壓史20余年，規律服用苯磺酸氨氯地平片；腦梗死病史20余年，遺留右側肢體活動不靈；前列腺增生病史5年，口服“鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊”；2年前曾因胸腔積液就診，診斷為肺結核，服用吡嗪酰胺等藥物進行抗結核治療，18個月后治愈。否認食物、藥物過敏史及遺傳性疾病家族史。體格檢查示體溫 36.6℃，呼吸頻率 18次 ／分，脈搏 108次 ／分，血壓 114 ／66 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕羅音，Murphy征陰性，余無異常。

入院當天應用注射用核糖核酸Ⅱ(吉林敖東藥業集團延吉股份有限公司，批號為B171104）300 mg，加入5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注，用藥5 min后出現胸悶、呼吸困難、氣促、煩躁不安、不能平躺、心區疼痛。心電監測顯示體溫36.6℃，呼吸頻率30次／分，心率120次 ／分，血壓 100／60 mmHg，血氧飽和度 98%，ST段壓低。立即暫停用藥，喘息平穩，含服速效救心丸1 mg后口服丹參滴丸1 mg，丹參多酚酸鹽200 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，給藥2 min后癥狀緩解，15 min后恢復正常。第2天，同法給予注射用核糖核酸Ⅱ，靜脈滴注2 min時患者又出現相同癥狀，暫停用藥，癥狀緩解。

2 討論

患者入院前規律口服苯磺酸氨氯地平片、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，入院當天給予注射用核糖核酸Ⅱ，排除其他藥物導致不良反應。注射用核糖核酸Ⅱ的使用與不良反應明確相關，患者靜脈滴注注射用核糖核酸Ⅱ與發生的不良反應之間有合理的時間相關性，藥物與不良反應關聯性評價為“很可能”。因此可排除為疾病進展引起。考慮為過敏反應導致患者心率和呼吸加快，需氧量增加，進而導致心肌短暫性缺血，誘發心絞痛。且因停藥及時，缺血部位在微循環，冠狀動脈主支未受損，故心肌損傷標志物檢測值均在正常范圍內，未導致心力衰竭；心肌酶譜各指標均正常，未誘發急性心肌梗死。

核糖核酸Ⅱ是從健康牛胰腺中提取的生物制劑，在臨床主要作為免疫調節藥，用于癌癥和乙型肝炎的輔助治療。其主要通過提高患者的免疫功能和抑制多種腫瘤細胞的增殖而發揮抗腫瘤作用[1]。大量臨床試驗證實了其安全性和有效性，最近5年被廣泛應用，但其不良反應報道也隨之增多。原因可能為在加工過程中混入了大分子物質，作為抗原進入機體，刺激機體產生抗體，形成抗原抗體反應，進而產生速發型過敏反應[2]。查閱文獻，核糖核酸Ⅱ不良反應個案報道有28篇(34例)，無誘發冠心病心絞痛的報道。

說明書上注明，過敏體質患者慎用。而陶天偉等[3]的研究中有過敏史患者3例并未做皮膚過敏試驗（簡稱皮試）[3]，應用核糖核酸Ⅱ發生過敏反應。謝芳等[4]研究發現，該藥不良反應大多發生在首次用藥，26例（77%）在用藥后0～15 min，為速發型過敏反應；5例（15%）發生在用藥后16～30 min；3例（8%）發生在用藥后1～3 h，其中2例發生在滴注之后。有2例患者在首次使用核糖核酸Ⅱ后發生皮膚瘙癢、發熱癥狀，但未在意，第2次使用時發生過敏性休克[5-6]。34例不良反應中，32例（94%）為靜脈滴注，2例（6%）為肌肉注射[7]，改變給藥方式無法避免不良反應。8例（23%）為超說明書用藥，用藥并未針對癌癥的治療及輔助治療乙型肝炎。

綜上所述，使用核糖核酸Ⅱ前醫護人員應詢問藥物過敏史，建議用藥前進行皮試。對無藥物過敏史者，用藥過程中仍需觀察患者。臨床使用前應充分評估利弊，尤其對于免疫力低下的老年患者，藥源性過敏會加重病情，若患者伴慢性支氣管炎、心律失常（竇性心動過速、穩定型心絞痛）等自身基礎性疾病，應在病情相對穩定的情況下再行輔助治療。首次使用滴速控制在30滴／分以內[8]，并需嚴密觀察至少30 min，注意過敏性休克的早期表現，觀察患者有無皮膚瘙癢、胸悶、呼吸困難等表現。注射用核糖核酸Ⅱ不良反應多為速發型，一旦發生，應及時停藥，更換輸液路徑，保持呼吸道通暢，予以呼吸機吸氧、心電監測，準備好搶救藥品（如地塞米松、腎上腺素、多巴胺等）。醫院應加強對此類免疫系統類藥品的監管，減少其超說明書使用。其作為免疫調節劑雖可刺激B淋巴細胞和T淋巴細胞，增強人體免疫功能，但其在適應證以外的分子生物學機制、在不同臨床領域的用量、安全性及其對某些疾病的預測價值等方面尚未得到進一步證實，超說明書用藥存在風險。臨床用藥中應嚴格掌握藥品適應證，密切關注用藥反應，如發現過敏反應的早期癥狀，及時處理，避免嚴重不良事件發生。