頭頸部髓外漿細胞瘤17例臨床分析

王 蠡，祝小莉，朱瑩瑩，刁文雯，李五一，高志強，陳興明

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 耳鼻喉科，北京100730)

髓外漿細胞瘤(Extramedullary plasmacytoma，EMP)是一類來源于髓外漿細胞的較為少見的惡性腫瘤，多數發生于頭頸部，也可發生于全身各部位。由于其臨床癥狀及影像學表現缺乏特異性，導致該病在臨床上難以及時得到正確的診斷，治療方法亦未能統一。本文對我院35年來收治的17例頭頸部髓外漿細胞瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，結合文獻總結該疾病的臨床表現、診斷、治療及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集1983年1月至2017年12月我院收治17例確診為頭頸部EMP患者的臨床資料。其中男性9例，女性8例；發病年齡25-72歲，中位年齡51歲；就診時病程1-24個月不等,平均7.5個月。患者臨床表現以局部阻塞或壓迫癥狀為主，包括鼻塞、聲嘶、吞咽困難等。

1.2 輔助檢查

本組患者中10例行頭頸部CT檢查，6例行頭頸部MRI檢查，均表現為軟組織占位。15例患者病變范圍局限，2例范圍較廣泛，侵及海綿竇或伴頸部淋巴結轉移，增強可見均勻或環形強化，部分患者有骨質破壞。有2例分別行血/尿免疫電泳檢測，均出現λ游離輕鏈的升高。所有病例的骨髓穿刺及全身骨骼影像檢查未見明顯異常表現。

1.3 診斷方法

EMP的診斷必須同時滿足如下標準：(1)病理學上能夠明確病變的漿細胞來源；(2)免疫組化或血/尿免疫電泳檢測證實為單克隆病變；(3)全身主要骨骼平片、全身骨顯像或PET/CT未見原發于骨骼的病灶；(4)骨髓像及其他臨床檢查排除多發性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)[1]。

1.4 治療方法

若原發灶能夠徹底切除且不會造成嚴重器官功能障礙，則采取根治性切除手術；若病變廣泛、解剖部位復雜而難以徹底切除者，則采取根治性放療；對于病變難以手術切除但迫切要求緩解癥狀的患者則采取腫瘤部分切除+術后放療；腫瘤最大徑>5 cm的患者行放療+化療。根治性放療及術后放療采用常規分割方案，放療劑量40-60Gy(平均52.5Gy)；化療采用VCD方案(硼替佐米+環磷酰胺+地塞米松)，治療周期為3個療程。

數據采用SPSS 23.0版本進行統計學分析，并采用壽命表計算患者的5年總生存率與無瘤生存率。

2 結果

所有患者均經病理學及相關免疫組化或生化檢驗共同確定診斷，并經影像學檢查明確病變的具體范圍。

病變位于鼻腔/鼻竇7例，咽喉5例，腮腺2例，頸段食管、頸淋巴結及斜坡各1例。臨床表現主要與其發病部位有關，以局部包塊或阻塞癥狀為主。腫瘤發生于鼻腔/鼻竇、咽及頸段食管，主要表現為自然腔道的阻塞癥狀，如鼻塞、憋氣、進食哽噎感，部分患者伴有流涕、涕中帶血、面部不適或咽部異物感；發生于喉則表現為持續性聲嘶；發生于腮腺、頸淋巴結及斜坡的病例多為偶然發現的局部腫物。

本組患者行根治性手術6例，姑息手術1例，根治性放療7例，部分切除+放療2例，放療+化療1例。治療后15例(88.2%)完全緩解(complete remission ，CR)，2例(11.8%)部分緩解(partial remission，PR)，分別為姑息手術、放療+化療的患者。目前CR患者11例至今無瘤生存，包括鼻腔/鼻竇6例，咽喉4例，頸部淋巴結1例，其中根治性手術5例，根治性放療5例，部分切除+放療1例；1例CR患者病灶位于斜坡，根治性放療11個月后復發，并于復發19個月后去世；1例CR患者為腮腺病變，于根治性切除術后1年復發，再行放療，并于1年后進展為MM，后因回當地治療失訪。除該患者外，還有2例CR患者進展為MM，其中1例蝶竇病變行部分切除+放療36個月后進展為MM，轉血液科化療，患者生存至今，1例頸段食管病變根治性放療28個月后進展為MM，后死于其他疾病。另兩例PR患者病變分別位于鼻咽及腮腺，鼻咽部姑息手術后拒絕再治療，腮腺病變行放療+化療，隨訪期間病情穩定。

本組患者隨訪時間6-201個月，中位隨訪時間79個月，5年總生存率為84.2%，無瘤生存率為62.7%。

3 討論

髓外漿細胞瘤又稱骨外漿細胞瘤(extraosseous plasmacytoma)，與孤立性骨漿細胞瘤(solitary plasmacytoma of bone，SPB)及漿細胞骨髓瘤(plasma cell myeloma/multiple myeloma)同屬漿細胞來源但受累部位不同的淋巴造血系統惡性腫瘤[2]。該疾病發病率較低，約占漿細胞瘤的4-5%，顯著低于SPB及MM[3-5]，因此目前未見單中心的大宗病例報道。有學者對1905-1997年間文獻報道的714例EMP病例報道進行匯總分析發現，其可發生于各年齡段，以成人多見，平均發病年齡為59歲(年齡段40-77歲)；男性略多于女性[6]。EMP可發生于全身各部位[7-9]，其中80%左右發生于頭頸部，尤其是上消化呼吸道。其中鼻腔/鼻竇所占比例最高，達30-60%，鼻咽/口咽次之，約為20%[10,11]；約有10-20%的患者就診時存在頸部淋巴結的轉移[12-14]。本組17例患者中位發病年齡51歲，男女比例為1.1∶1；其中位于鼻腔/鼻竇者占41.2%，鼻咽/口咽占17.6%，腮腺占11.8%，余均為散發；頸部淋巴結轉移僅1例(5.9%)。發病年齡、部位與性別比的總體趨勢與文獻報道相近。

EMP臨床表現主要與其發病部位有關，一般為偶然發現的腫塊或原發部位受擠壓、堵塞的相關改變，如鼻塞、嗅覺減退、聲嘶及呼吸困難等。其影像學表現也缺乏特征性，主要表現為孤立的軟組織密度影，邊界清楚；CT上多呈中等均勻密度，MRI在T1WRI上呈中等或略低信號，T2WRI上呈等或稍高信號，增強時有中等或明顯的較均勻的強化；可見到周圍骨質破壞及區域淋巴結腫大[15]。本組患者CT上多表現為軟組織密度影，可有較明顯的均勻或不均勻強化；淋巴結轉移超聲表現為髓質變窄、消失以及血流信號雜亂。這些征象缺乏特異性，故不能單純依靠影像學表現與其他腫瘤相鑒別。

該病的診斷首先有賴于病理學結果，即符合漿細胞瘤的特征。免疫組化或血/尿免疫電泳有助于將該疾病與炎癥反應性增生相鑒別，排除其他部位病變則依賴于影像學檢查及骨髓穿刺。本組所有患者均證實為單克隆病變，其中2例患者行血/尿免疫電泳檢測游離輕鏈，均為λ表型，未出現多個游離輕鏈或多個Ig分子的升高。所有患者影像學檢查未發現其他病灶，骨髓穿刺均除外骨髓病變。

對于EMP的治療尚無統一方案。目前大多數學者認為腫瘤對放射治療敏感，對于行單純放射治療的患者，中等放射劑量(40-60Gy)即可達到80%-100%的局部控制率(總體局部控制率88%)，且放療劑量與腫瘤的局部控制率沒有明顯相關性[4,10,16]，而當照射劑量小于40Gy時，5年局部控制率下降50%[17]。目前關于是否預防性照射引流區域淋巴結，意見并不明確，大多數研究傾向于認為預防性照射引流區域淋巴結沒有必要，但仍有文獻表明，引流區域預防性照射可以減少淋巴結轉移的發生率[4]。若患者區域淋巴結受累風險較高或已經出現轉移，對引流區域的淋巴結，尤其是前哨淋巴結的照射是有必要的[18]。本組病例仍以根治性放療為主要治療方式(41.2%)，放療后病變均完全緩解，在隨訪期內無瘤生存率為71.4%(1例復發，1例進展為MM)，能夠在一定程度上說明EMP對射線的敏感性及放療的有效性。

手術也是EMP的重要治療方法之一，根據Alexious等的統計，手術患者5年總生存率與放療患者總體相差不大[6]。本研究中6例病變局限患者行根治性手術，療效同樣令人滿意，隨訪結束時除1例復發并進展為MM的患者外，其余患者均無瘤生存。對腫瘤無法徹底切除的病變，手術+放療已被證實為一種有效的治療手段[18]。本組病例中2例采取手術+放療，1例無瘤生存，1例治療3年后進展為MM，至今帶瘤生存。因此我們認為，頭頸部EMP仍應以局部治療手段為主，對于能夠徹底切除且功能損失較小的病灶，可單純手術；難以徹底切除或手術可能造成嚴重功能障礙的病灶，可行放療或聯合手術+放療。孤立的EMP不推薦單純化療。有人提出原發灶較大(最大徑>5 cm)的腫瘤單純放療難以完全緩解，可根據具體情況適當提高放射劑量或補充化療[19,20]。本組1例腮腺EMP瘤灶最大徑>5 cm，在放療的同時行VCD方案三程化療，病變部分緩解，目前隨訪半年未見明顯進展，證實化療作為一種輔助手段可能對較大的腫瘤有效。

頭頸部EMP預后較好，5年生存率可達70%-80%，但部分患者易復發，復發率約20%。另外。EMP進展為MM者并不罕見，約有15%的患者可進展[6,18,21]。本組患者5年生存率為84.2%，在隨訪期內，共有2例復發，3例進展為MM(包括1例復發后進展為MM的患者)。提示我們對于本病患者，應做好長期隨訪。該疾病發病率低，目前缺乏高級別循證醫學證據及臨床指南，治療方案更多依靠醫生個人的經驗，尚需多中心臨床研究為該疾病的診治提供更有效的依據。