李蓉治療久咳的臨床經驗

許玉冰

(中國五冶集團有限公司醫院,四川 成都610081)

李蓉是成都市名中醫,全國及四川省名老中醫專家學術經驗繼承人,師承張勇、刁本恕、李洪成、李觀榮、王靜安等多位名老中醫,集眾家之長,從醫30余年,擅長中西醫結合及用灸法治療內科各種疑難雜癥,尤其是治療各種呼吸系統疾病。筆者有幸隨診李蓉老師2年余,深感李蓉老師治療久咳的臨床療效顯著,故簡述如下,供同道參考。

1 李蓉治療久咳的臨床特點

1.1 機圓法活,辨證準確 李蓉老師認為疾病的治療,首先必須建立完整而周全的臨床思路。臨證時,患者雖以咳嗽為主,但因病程較長,伴隨癥狀繁雜,病情偏重,李蓉老師善于抓住關鍵病機,理清治療思路與步驟,治療常有奇效。久咳的辨證,首分虛實。實證,先分外感內傷。“風為百病之長”,風邪致病,多兼夾為病。臨床見干咳為主,陰虛體質者,主要考慮風燥犯肺,以桑杏湯為主方加減治療。咳嗽見白泡痰多,痰濕體質者,多考慮風痰犯肺,以止嗽散為主方加減治療。痰咳則主要分為痰濕咳嗽和痰熱咳嗽,痰濕咳嗽以二術二陳湯為主方治療;痰熱咳嗽在臨床多見咳嗽,咯黃痰,胸悶痛,尤其以長期吸煙者多見,選用清金化痰湯為主方治療。濕熱咳嗽是川渝地區比較常見的一種咳嗽證型,以咳嗽伴咽阻、胃脘脹滿、失眠、易汗、面色偏黃、舌苔厚為主要臨床表現,治療主要選用甘露消毒丹加減。虛證咳嗽臨證多見咳聲乏力,咳則溺出,脈弱,治療時需在宣肺與補腎之間權衡,一般以金水六君煎為基本方加減。上實下虛者可見咳嗽,胸悶,喘息,腹脹,尿頻,畏寒等,以蘇子降氣湯為主方加減治療。

1.2 選方平淡,用藥細致 李蓉老師選方常見,似平淡無奇,但用藥講究,劑量謹慎。宣肺常用旋覆花、金沸草、麻黃、苦杏仁等;止咳多用前胡、冬花、紫菀等,浙貝止咳效佳,但李蓉老師認為其鎮咳作用較好,咳嗽初期與后期的劑量有不同。補腎多選用白果、益智仁、菟絲子等,白果、菟絲子可收膀胱之陽,但因其收澀之性,不宜過早使用,以免閉邪留寇。咳嗽的病機關鍵是肺氣上逆,因此李蓉老師治療中尤其重視通暢氣機,多加桔梗、枳殼、降香或者升降散配合應用。同時,李蓉老師認為顧護脾胃是治療過程中必須“一以貫之”之法。

1.3 內外合治,重視灸法 李蓉老師善用灸法治療久咳,認為慢性支氣管炎長期堅持灸肺俞即可取得良效。我國第一部專門的針灸典籍《黃帝明堂經》,在其《背自第一椎兩傍夾脊各一寸五分下至節凡四十二穴》中就有記載：“肺俞……主肺氣熱,呼吸不得臥,咳,上氣,嘔沫,喘氣相追逐,胸滿背膺痛,息難。”[1]孫思邈在《千金翼方》中謂：“肺俞……主氣逆咳嗽。”又云：“氣短……灸肺俞百壯。”[2]當然,具體治療過程中,也辨證選取中脘、天突、膻中、大椎、足三里、腰陽關等。

2 典型案例

患者,男,71歲,2017年3月8日初診,患者訴長期反復咳嗽10年余,加重1個月。現咳嗽,咯白痰,氣喘,胸悶,心累,腹脹,畏寒,眠差,大便1日4行,成形,夜尿2～3次,舌質淡紅,苔白膩,脈細數。既往有慢性阻塞性肺疾病,局限性肺間質纖維化,支氣管哮喘,面神經炎,腦梗死,腎上腺皮質功能減退,服用潑尼松3.75 mg維持。辨證為久咳,上實下虛證,予蘇子降氣湯加減,建議配合灸法治療,主要選取肺腧、膻中、腰陽關、八髎、天樞、中脘,雙足三里。處方：紫蘇子10 g,前胡10 g,肉桂10 g,炙甘草6 g,京半夏10 g,當歸10 g,陳皮10 g,補骨脂20 g,厚樸10 g,茯苓20 g,澤瀉15 g,砂仁10 g(后下),蟬蛻10 g,僵蠶10 g,姜黃10 g,枳殼10 g,桔梗10 g,檀香10 g,3劑。水煎服。飲食禁忌：晚餐進食肉類。3月15日二診：患者訴行灸法治療后口干,睡眠轉佳,咳嗽較前緩解,仍胸悶,氣喘,白痰多,大便1日3次,不成形,夜尿2～3次。舌胖,質紅,苔黃膩,中度厚,脈弱。診斷同前,處方以前方去澤瀉,茯苓增至30 g,加巴戟天20 g,菟絲子30 g,6劑。水煎服。飲食忌宜同前。3月29日三診：患者訴午后咳嗽、咯痰、鼻塞、流涕,胸悶,睡眠差,夜尿2～3次,考慮久咳,氣虛痰阻,予前方加烏藥10 g,芥子6 g,木香5 g,蓮子20 g,6劑。4月5日四診：患者訴痰明顯減少,現動則心累、胸悶,早醒,前方加制首烏10 g,蘆根15 g,6劑。4月12日五診：患者訴咳嗽基本緩解,氣喘、心累較前減輕50%,下午明顯,唇紺,舌胖大,苔厚,脈沉滑。前方去制首烏,加黃連片3 g,石菖蒲10 g,紫蘇梗30 g,6劑。4月26日六診：患者訴心累不明顯,時胸悶,反酸,舌胖大,質淡紅,苔薄黃,脈弱。前方加吳茱萸5 g,黃芪30 g,黃連片增至5 g。并堅持艾灸,2個月后患者電話告知無特殊不適。

按語：患者為老年男性,病程長,基礎疾病多,又長期服用激素維持,初診時胸悶喘息,腹脹,畏寒,大便日行數次,夜尿頻,為典型的上實下虛證,治宜降氣平喘,祛痰止咳,以蘇子降氣湯為主方,合升降散以宣通氣機,補骨脂補腎納氣。配合健脾補腎的穴位進行艾灸,咳嗽明顯緩解,睡眠亦有好轉,余癥仍有,伴口干,繼予前方,去利水傷陰之澤瀉,加用補腎之巴戟天、菟絲子。三診時患者咳嗽已減輕至午后咳嗽,伴有鼻塞、流涕,考慮久咳引起氣虛痰阻所致,遂給予前方加芥子祛痰,烏藥、木香醒脾行氣,蓮子健脾化痰。四診時痰明顯減少,眠差,前方加用制首烏補虛以安眠,蘆根清肺化痰。五診時患者自覺咳嗽已基本緩解,氣喘、心累較前減輕近半。去制首烏、紫蘇葉,加黃連片3 g輕清郁熱,石菖蒲開竅除痰,紫蘇梗化痰理氣。六診時患者自覺心累已不明顯,偶有胸悶,反酸,出現胃熱,黃連稍加量,加吳茱萸降逆止反酸,黃芪補氣固表。6次的診療過程淋漓精致地展現了李蓉老師對病情病機的準確把控與用藥的精確細致。而兩個月的治療讓患者從重癥患者轉變為基本健康,當然良好的療效離不開患者的堅持,堅持服藥和艾灸。

3 結語

久咳治療過程中,重視宣通氣機,顧護中焦脾胃,同時配合適當的穴位艾灸,可有效縮短療程,取得較好療效。此外,久咳患者病程長,治療大多需2～3個月,所以患者依從性對治療效果也有至關重要的影響。