手法整復聯合紙夾板外固定治療兒童尺橈骨遠端雙骨折的臨床觀察

何冀川,姚家祿,王紅杰,佟 云,趙 勇

(1.北京市豐盛中醫骨傷專科醫院,北京100140;2.中國中醫科學院望京醫院,北京100102)

尺橈骨遠端雙骨折是兒童常見骨折,骨折后斷端在肌肉的牽拉下常出現短縮、重疊、成角和側方移位,以骨折斷端背側重疊伴橈偏移位常見,重者可呈現“背靠背”畸形,如治療不當易引起前臂旋轉功能障礙。筆者采用手法整復、紙夾板外固定的方法治療兒童尺橈骨遠端閉合性雙骨折42例,療效滿意,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有患者均來自2013年7月至2018年5月在北京市豐盛中醫骨傷?？漆t院門、急診,共42例,其中男27例,女15例;年齡6～13歲,平均9.5歲;左側19例,右側23例;均有明確外傷史,其中跑步摔傷8例,滑板摔傷15例,雙杠摔傷6例,騎車摔傷9例,其他4例;從受傷至就診時間,最短1 h,最長3 d,均為新鮮閉合性單側骨折。

1.2 納入標準 符合《中醫病證診斷療效標準》中尺橈骨雙骨折的診斷標準[1];年齡＜18歲;受傷后前臂遠端及腕關節處有腫脹、壓痛,典型者呈現餐叉樣畸形;新鮮閉合性骨折,不合并其他神經、肌肉和血管損傷;經X線檢查顯示尺橈骨遠端雙骨折,斷端以橈背側移位為主;排除陳舊性骨折、病理性骨折及合并皮膚開放性損傷、未按時復診者。

2 治療方法

2.1 紙夾板制作方法 根據患肢的長度及粗細裁剪適合的硬紙夾板(本院采用的紙夾板由唐山造紙廠生產),用繃帶蘸水擦濕其一面,以不透過另一面為度,順紙板纖維紋理方向折成4層,呈長條形,將四角剪成弧形備用。

2.2 整復方法 患者取坐位,患側肩關節略外展,屈肘90°,前臂呈旋前位,助手雙手握住前臂近端1/3處,術者雙手握住腕部,雙拇指在上(背側),余四指環抱于下(掌側),在松弛狀態下摸清骨折斷端,然后用雙拇指頂住骨折遠端背側,此時在牽引下加大骨折端向掌側成角,使遠折端背側皮質接近近折端背側皮質,感覺骨折端接近后迅速屈腕90°,并同時適度尺偏。復位完成后,以拇指滑動輕觸橈、尺側骨嵴以了解骨折對位對線情況。當骨折呈現嚴重的“背靠背”畸形而上述手法不能有效復位時,可以采用同樣手法固定骨折遠、近折端,術者在松弛狀態下加大向掌側成角,然后輕輕使遠折端圍繞近折端向尺側做旋轉回繞,當旋轉至尺側時做輕度牽拉推擠、提按亦可使骨折復位。

2.3 固定方法 復位滿意后先用繃帶平整包扎前臂固定范圍1～2層,在接觸夾板的上、下端可多包1～2層,作為內襯繃帶,包扎不可過緊,以繃帶能在皮膚上移動為度(平整的內襯繃帶可使固定后軟組織受力均勻,避免張力性水泡的發生)。然后在骨折遠端背側及骨折近端掌側各放置棉壓墊,外置襯棉,上下放置紙夾板,遠端在第一腕掌關節水平,近端在前臂中、近1/3處,以繃帶螺旋形纏繞包扎固定,屈肘90°,前臂中立位懸吊于胸前。

2.4 康復鍛煉 固定完成后即囑患者做手指各關節主動屈伸、對指、對掌主動練習及握拳訓練,1周后增加肩、肘關節屈伸訓練。定期復查X線片,根據骨折愈合情況,一般固定4～6周。去除固定后加強腕關節主動屈伸活動及前臂旋轉活動,并用本院協定方“關節黏連洗劑”進行熏洗,熏洗時以水溫40℃為宜,每日1～2次,4周為1個療程。關節黏連洗劑組成：伸筋草15 g,透骨草15 g,制川烏10 g,制草烏10 g,接骨木15 g,蘇木15 g,紫草15 g,沒藥10 g,紅花10 g,山柰10 g,海桐皮15 g,威靈仙15 g,桑枝15 g,膽南星10 g,桂枝15 g。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 優：骨折對位滿意,局部無明顯畸形,無疼痛、腫脹,腕關節屈伸及前臂旋轉功能完全恢復;良：骨折愈合,外觀無畸形,腕關節屈伸正常,前臂旋轉活動丟失＜15°;可：骨折成角畸形愈合＜10°,腕關節屈伸丟失＜10°,前臂旋轉功能丟失＜25°;差：骨折成角畸形愈合＞10°,腕關節屈伸丟失＞10°,前臂旋轉功能丟失＞25°[2]。

3.2 結果 本組42例患者,行1次整復者34例,2次整復者8例。臨床愈合時間4～6周。所有患者均獲得3～5個月隨訪,骨折均愈合。其中優36例,良5例,可1例,未出現不愈合、筋膜室綜合征等并發癥。典型病例圖片掃描文章標題處二維碼。

4 討論

隨著社會的發展及體育運動的普及,越來越多的兒童很早就開始接觸各項體育活動,如滑雪、滑板及各種球類運動。兒童的天性就是活潑好動,但其又缺乏自我保護意識,所以兒童也是骨折高發人群。國內流行病學調查顯示,兒童骨折主要集中在上肢和手部,在青春期最常見的是尺橈骨遠端骨折,其發病率約為19.51%[3]。由于兒童骨骼生長有很強的塑形能力,加之骨骺未閉,所以治療宜首選保守療法。

本觀察42例患者骨折均由間接暴力所致,其受傷機制與成人橈骨遠端骨折中Colles骨折具有相似性,但又不完全一樣。相似之處在于,受傷跌倒后腕關節背伸位著地,在作用力與反作用力的作用下,應力集中在前臂尺橈骨遠端而發生骨折,此時身體前傾伴肘關節屈曲、腕關節旋轉,使遠折端向橈背側移位[4-5]。不同之處在于,成人以橈骨骨折為主,或伴有尺骨莖突骨折。而觀察兒童患者傷后X線可知,本類損傷尺橈骨骨折損傷程度相當,且骨折線幾乎在同一水平,這可能與兒童對暴力的承受能力及骨骼礦鹽分布有關,具體原因有待進一步研究。另外,觀察患者傷后X線可知斷端以短縮、背側重疊及橈偏移位為主,骨折線多為橫形、短斜形,而長斜形、粉碎型、螺旋形較為少見,這與國內學者觀察結果一致[6],提示復位后斷端會相對穩定,不易出現再移位情況。

骨折整復過程遵循“欲合先離,離而復合”“以子求母”的原則。整個過程是“手摸心會”“成角折頂”“拔伸牽引”“旋轉回繞”等正骨手法的綜合運用。由于在這類骨折中尺橈骨骨折線在同一水平且移位方向相近,所以可以把遠折端的尺骨、橈骨看作一個整體進行處理,使骨折整復簡單化。整復過程結合X線片斷端情況,通過“手摸心會”觸摸骨折斷端,做到心中了了;“成角折頂”時利用背側骨膜及軟組織“合頁”使骨折遠端背側與近端背側碰撞,再利用杠桿原理使復位成功。對于嚴重的“背靠背”畸形,有時折頂、牽拉復位不滿意,可利用軟組織鉸鏈,采用“旋轉回繞”的方法進行整復。對于復位的要求不必追求解剖復位,以免多次整復而加重損傷,同時導致骨折斷端骨茬“磨平”而失去復位后的穩定性。只要復位后斷端成角畸形得到糾正或小于10°,對位在1/3以上,斜型骨折短縮在1 cm以內,就已達到功能復位標準,由于兒童的自我塑形能力較強,外觀及功能后期也可完全恢復[7]。

紙夾板固定在本院有著數十年的歷史,為京城治療骨折的特色療法,具有以下優點：①紙夾板固定內襯棉墊,外束繃帶,屬黏彈性固定,可隨時調整松緊度,有橫向約束力,結合根據骨折移位情況放置的棉壓墊(棉壓墊不宜過厚,太厚容易泄力),可對骨折部位進行彈性擠壓,石膏及新型材料支具雖依據腕手部形態塑形,但定型后沒有彈性,對骨折橫向、縱向約束力均消失,所以紙夾板有更加優越的固定性能,固定效果更穩定、可靠,更能維持骨折整復后的位置。②紙夾板遠端固定長度在腕掌關節水平,允許腕關節有微動空間,有利于骨折愈合和腕關節功能的恢復,另外掌指關節及指間關節均不在固定范圍之內,為早期康復提供了先決條件。

關節黏連洗劑為本院應用多年的協定方,具有活血散瘀、通絡止痛的功效,主要用于治療骨折后期關節僵硬、強直、軟組織粘連。伸筋草、透骨草、威靈仙、桑枝、桂枝可通經活絡,暢血行滯;制川烏、制草烏、膽南星可溫經散寒,除濕止痛;接骨木、蘇木可促進骨折愈合;沒藥、紅花可活血化瘀,消腫止痛。全方合用,具有通經絡、宣痹痛、展筋脈、強骨骼的作用。

總之,骨折整復要因人而異,根據不同的情況,選擇不同的手法整復。同時,整個治療過程體現了動靜結合、筋骨并重、醫患合作的治療原則,且具有花費低、恢復快的優點。但要注意,整復過程要輕、準、巧,避免多次重復整復,初期要密切觀察患者血運、感覺及手指活動情況,避免并發癥的發生。