淺談中藥臨床藥師藥學查房的工作體會※

趙 婭,唐丹丹,2,李春曉,樊明月,3

(1.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州450000;2.河南省許昌市鄢陵縣中醫院,河南 許昌461200;3.河南省新鄉市第二人民醫院,河南 新鄉453003)

中藥臨床藥師藥學查房是以中藥臨床藥師為主體,在病區里對患者進行以安全、有效、及時、合理用藥為目的的查房過程。根據世界衛生組織調查顯示,每年全球死亡的患者中有14%是死于臨床不合理用藥,還有逐年上升的趨勢[1]。中藥包括中藥飲片、中成藥和中藥注射劑,一直被人們認為不良反應小而使用隨意。因此中藥臨床藥師通過查房增加與臨床醫師的交流,有利于藥物的合理選擇,并為患者進行藥學服務,減少臨床不合理用藥的發生。筆者通過總結臨床藥學服務后的藥學查房體會,希望為中藥臨床藥師的工作提供借鑒,促進臨床合理用藥,為患者和醫師提供更好的藥學服務。

1 藥學查房前準備

1.1 理論知識儲備 2016年河南中醫藥大學第一附屬醫院受河南省中醫管理局委托,承擔河南省中藥臨床藥師培養的任務,中藥臨床藥師進入正式和系統的培養。由于中醫中藥專業分化,導致了醫不精藥,藥不知醫,要培養出真正合格的中藥臨床藥師,堅實的中醫基礎理論必不可少[2]。中藥臨床藥師在進入臨床實踐之前,應系統全面地學習臨床中醫和西醫的相關課程,以彌補現代中醫院校將中醫和中藥分開培養產生的弊端,為以后參與臨床工作打好基礎。

1.2 了解臨床科室和患者情況 藥學查房前,應了解科室主要治療疾病的診斷、治療指南及常用藥物、方劑等,重點掌握新型藥物及療效評價。熟悉臨床科室用藥情況,要對藥物的藥理作用、注意事項及禁忌證充分了解,在藥學查房時才能有針對性地發現問題,解決問題,更好地輔助臨床合理用藥[3]。除了熟悉科室的病種外,還需要熟悉服務的患者的病史、病情、實驗室檢查、輔助檢查和治療方案,并對患者的治療方案進行分析,如有疑問,可在查房時與醫師溝通,從而為患者提供更好的藥學服務。

2 藥學查房時,發現問題

藥學查房分為醫藥綜合查房和獨立藥學查房。醫藥綜合查房是中藥臨床藥師跟隨臨床醫師查房了解患者病情變化,聽取臨床醫師對患者的用藥意見,一起為患者提供和設計最安全合理的治療方案。獨立藥學查房是中藥臨床藥師單獨查房,及時發現患者用藥過程中存在的問題,為患者提供臨床藥學服務,達到安全、合理、精準用藥。

2.1 醫藥綜合查房 醫藥綜合查房是一個學習的過程,又是一個主動融入醫護治療團隊的過程。醫師查房時會根據患者相關檢查及病情變化進行分析,并優化調整治療方案。在優化調整藥物治療方案時,除根據患者病情確定西藥或中成藥的使用外,還會對患者現用的中藥處方進行調整。因此,中藥臨床藥師要掌握中草藥、中成藥和西藥的藥物相關知識,了解各藥物的適應證及特點和這些藥物之間的相互作用、配伍禁忌等。隨著現代藥學迅速發展,對中草藥的研究日新月異,中藥臨床藥師要關注傳統藥物的藥理研究情況,不斷更新自己的知識儲備。如臨床醫師對梅尼埃病患者的中藥處方進行調整時,中藥臨床藥師建議加用仙鶴草,因仙鶴草具有收斂止血、強心消腫抗炎作用,現代醫學認為該藥能使耳部膜迷路積水膨脹消失,解除內耳終器的壓迫,減輕梅尼埃病的癥狀,是治療該病的良藥[4],醫師采納,患者在服用后也可達到較好的療效。

醫藥綜合查房時,中藥臨床藥師可以從以下方面對藥物治療提出建議。①中藥材方面：道地藥材和本地藥材及用量的區別;經過炮制后功效的不同;含毒性和麻醉中藥材在使用時用量的控制與毒副作用的關系;貴重藥材在使用過程中的替代。②中成藥方面：根據《中成藥用藥指導》[5]明確規定,重視中成藥的辨證,與西藥聯合用藥時間的選擇及使用效果等。③中藥注射劑方面：中藥注射劑的療效確切,但由于制劑工藝的局限,說明書不規范,臨床上不良反應發生率較高,中藥臨床藥師在查房時應重點關注,盡量收集不良反應的最新資料。醫師熟悉的藥物大多為本科室經常使用的藥物,而對其他藥物的藥理作用不十分清楚,不了解院內或院內制劑是否有其他相似藥物,可及時為醫師解答[6]。中藥臨床藥師作為治療團隊的一員,可以共同參與患者治療方案的討論[7],對醫囑中存在的問題及時進行干預,以期更有效地保障患者用藥安全。中藥臨床藥師參與醫藥綜合查房,必須通過不斷實踐積累經驗,加強與醫、護、患的溝通交流,及時提出發現的用藥問題,及時補充查房時發現的藥學和臨床知識的不足,逐步得到醫師的認可[8]。

2.2 獨立藥學查房 獨立藥學查房時,要先熟悉患者的基本病情和用藥情況,同時做好詳細的記錄。查房時,先簡單自我介紹,并告知患者中藥臨床藥師的藥學服務工作性質和內容。與患者交流語言要通俗易懂,避免使用專業詞匯,減少交流中的障礙[9]。在查房過程中通過藥學問診,了解治療前后病情的變化和使用藥物過程中是否出現不適癥狀,關注藥物的給藥劑量、給藥次數、用藥時間、服藥方法及用藥后的臨床療效和不良反應等。在提供藥物咨詢服務時,不僅講解藥物作用和用法用量,還應主動介紹藥品說明書中列出的不良反應的相關知識,指導患者正確使用藥物,盡量避免不良反應的發生,同時提高患者的自我保護能力[10]。對于出現可疑藥物不良反應的患者,重點關注不良反應發生時間和給藥時間的邏輯關系、不良反應的癥狀和嚴重程度、有無其他誘因及有無劑量、滴速等方面的不合理用藥情況,發現不合理用藥的情況及時與醫護溝通,減少不良反應發生率。如患者在靜脈滴注刺五加注射液時出現上手臂血管疼痛的癥狀,因為刺五加注射液不良反應有靜脈滴注過程中偶見輕微血管疼痛,減慢滴速后疼痛感可消失,告知護士減慢滴速后,患者的疼痛癥狀逐漸緩解,提高了患者的用藥依從性。如果出現藥物不良反應,應及時填寫藥物不良反應報表。

在臨床醫療實踐中,要想提高醫療服務質量和治療效果,不僅取決于醫師的正確治療方案,還與患者是否規范合理使用藥物有關。因此,藥學查房時,中藥臨床藥師要形成臨床合理用藥的思維[11]。應向患者講解藥物基本知識,解答相關的用藥咨詢,減少患者因對用藥原因不明確而自動停藥的情況發生,實現藥物治療自我管理,提高患者依從性?；颊叱鲈簳r,對患者或其家屬進行用藥指導和教育,根據醫囑提前整理并填寫服藥卡,內容包括：口服藥物的藥物名稱、用藥劑量、用藥時間、用藥方法、注意事項和療程;如出院帶有自煎的中藥飲片,告知患者中藥湯劑煎煮方法,包括煎藥用具、煎藥時間、煎煮火候、煎煮方法和需要特殊煎煮的中藥,服藥時間、服藥方法和注意事項;出院后的生活教育和需要定期監測的實驗室指標等。

藥學查房為中藥臨床藥師提供了和患者面對面交流的重要平臺,真正做到了藥學工作者將“面向藥品供應”轉變為“面向患者服務”的工作模式轉變[12],“以患者為中心、以合理用藥為核心”,更好地為患者提供臨床藥學服務,實現自身的專業價值。

3 藥學查房后,解決問題

查房后,要及時總結查房時記錄的內容。如果有查房過程中不能解決的問題和在總結后發現藥物使用問題時,運用具備的藥學知識,查閱藥品說明書、診療指南及相關文獻等資料,及時謹慎地分析整理,并積極向醫師作出反饋,將自己的意見與醫師進行充分的溝通與討論。

3.1 輔助中醫醫師合理臨床用藥 目前大多數中藥臨床藥師對中醫相關理論知識的掌握與中醫師相比還有一些差距,但是術業有專攻,中藥臨床藥師懂醫精藥,重點是促進合理用藥。中醫師在診療疾病和開處方時,常難以顧及患者用藥的全面性。中藥臨床藥師可運用藥學專業知識,在中西藥聯合應用和配伍禁忌等方面發揮積極的作用,努力實現患者用藥利益最大化,藥源性損害最小化,進一步保障臨床用藥的安全合理[13]。如1例診斷為冠心病合并高血壓的患者,靜脈滴注舒血寧注射液后出現頭暈、頭痛癥狀,查房時發現患者同時服用硝苯地平緩釋片,筆者查閱相關資料發現舒血寧注射液是銀杏葉提取物,而其中的黃酮類成分抑制細胞色素P4503A4活性,與硝苯地平聯用時,會抑制體內硝苯地平的代謝,導致頭暈、頭痛等不良反應發生,停用舒血寧注射液后患者頭暈和頭痛癥狀逐漸緩解。因此,中藥臨床藥師不僅要掌握辨證的能力,深入學習中醫傳統理論知識,還要精通西藥的專業知識,協助中醫醫師安全、合理、精準、有效使用西藥和中藥。

3.2 促進西醫醫師辨證合理使用中成藥 中成藥的使用日益增多,而西醫醫師開具的中成藥占大多數。文獻報道,某綜合性醫院西醫師開具的中成藥占全部售出中成藥的84%,很難完全做到藥證相符[14]。調查顯示,7 223張中成藥的處方中,有1 885張存在不合理用藥現象,不合理用藥率為26.1%[15]。根據《中成藥用藥指導》[5],對于中成藥的臨床應用需要辨證用藥。由于西醫師大多未系統學習中醫,缺乏中醫藥知識,對于中成藥的配伍、功能主治及相似的中成藥之間的區別,以及辨證論治的認識不夠全面,臨床處方用藥時容易造成藥證不符、超劑量使用、濫用,而由此導致藥物的不良反應事件日益增多。如中藥臨床醫師在查房時發現1例肥胖的冠心病患者使用益氣復脈注射液,自覺輸液時發熱不適,檢查發現患者舌苔黃厚膩,而注射用益氣復脈的適應證是舌淡、少苔或剝苔,醫師忽略了中醫辨證,導致患者出現不良反應,建議醫師使用對癥的瓜蔞皮注射液,意見采納,療效顯著。中藥臨床藥師在中醫藥理論指導下對促進中成藥的辨證使用,保障臨床用藥的安全合理有效具有重要作用[16]。

4 小結

藥學查房是臨床藥學實踐的重要組成部分,是實施用藥指導、干預藥物治療的形式之一,是完成對患者藥物治療過程的追蹤和監護[17]。中藥臨床藥師深入臨床,可和醫師共同參與患者治療方案的討論,為醫師提供中藥飲片、中成藥、中藥注射劑和西藥的藥物信息,減少用藥誤區,協助醫師更安全、合理、及時、有效地用藥,同時通過與患者面對面的交流,提供合理的用藥指導,可提高患者用藥的安全性、有效性及依從性,減少不合理用藥的發生,同時加強了醫、藥、患之間的關系。