SYNTAX 評分及衍生評分在冠狀動脈病變中的應用進展

王娟綜述，喬樹賓審校

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）是臨床上最為常見的心血管疾病之一，其發病率呈逐年上升趨勢，且越來越年輕化。復雜冠狀動脈病變一直都是冠心病治療的重要難題，有些也一度被視為經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）的“禁區”。冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass graft,CABG）曾是左主干病變和多支血管病變首選治療措施,但隨著PCI 水平的提高及相關器械材料的改進，其治療范圍越來越廣，越來越多的冠狀動脈病變患者接受 PCI，從而獲得有效的血運重建。然而，臨床實踐發現部分患者接受PCI后的長期預后不佳,其主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac events,MACCE）發生率較高[1-2]。因此，對于冠狀動脈病變如何選擇合理的治療策略顯得尤為重要。2009 年歐洲心臟病（European society congress，ESC）年會上公布了SYNTAX 研究并提出SYNTAX（Synergy between percutaneous coronary intervention with Taxus and cardiac surgery）評分，作為第一個比較藥物洗脫支架（drug eluting stents，DES）TAXUS 支架與CABG 治療冠狀動脈三支病變和（或）無保護左主干病變的前瞻、多中心、隨機、對照的臨床研究。首次應用SYNTAX 評分對患者進行危險分層并指導治療策略。SYNTAX 研究已經成為比較PCI 和 CABG 治療冠狀動脈多支病變和無保護左主干病變的里程碑。SYNTAX 評分是一種基于冠狀動脈影像根據冠狀動脈病變特點精確量化的評分工具，綜合考慮了冠狀動脈病變的數目、功能影響、部位和復雜性等，即以冠狀動脈病變的嚴重程度來進行危險分層以指導患者血運重建策略的選擇。SYNTAX 評分越高提示冠狀動脈病變越復雜，從而患者預后越差尤其是血運重建率越高[3-6]。隨著SYNTAX 評分體系的建立，許多研究證實了在臨床上應用SYNTAX評分評價高風險患者和指導合理的血運重建策略上有著廣闊的應用前景。SYNTAX 評分是單獨對冠狀動脈造影進行評價的評分系統，不包含臨床因素。因此，為了更好的臨床預測價值，衍生出臨床SYNTAX評分、SYNTAX II 評分、功能SYNTAX 評分、殘余SYNTAX評分等，本文將逐一闡述。

1 解剖SYNTAX 評分

2005 年Sianos 等[5]基于SYNTAX 研究提出了SYNTAX 評分，評價無保護左主干病變和（或）3支血管病變的復雜程度，該研究共納入1 800 例左主干和（或）三支病變患者，將SYNTAX 評分通過3 分位分組法進行分組，分為低分組（≤22 分），中分組（23～32 分），高分組（≥33 分），2009 年SYNTAX 研究1 年結果在《新英格蘭醫學雜志》正式發表。結果顯示，MACCE 的發生率在CABG 患者與PCI 患者間差異有統計學意義，PCI 患者為17.8%，CABG 患者則為12.4%,PCI 患者血運重建率明顯高于CABG 患者，在全因死亡率和心肌梗死方面兩者無明顯差異。對于行PCI 術的患者，SYNTAX 評分是其PCI 術后1 年預后的獨立預測因子[1]。

SYNTAX 評分是根據冠狀動脈的病變嚴重程度（狹窄或閉塞），解剖結構、支配心肌供血的重要性（Leamen 分型）、病變特征（ACC/AHA 分型）、分叉病變（Medina 分型）和完全閉塞病變（TOTAL 分型），對冠狀動脈目測直徑≥1.5 mm，血管直徑狹窄程度≥50%的每一個病變進行評分。相鄰兩個病變距離小于3 個參考直徑按1 個病變計分，若大于3 個參考直徑則按2 個病變計分。該評分系統將冠狀動脈分為16 段，根據左右優勢型，各段占不同分值比重，每個病變依據部位、嚴重程度和其他特征加分。SYNTAX 評分軟件能自動對每個病變積分并進行求和，從而計算出總分[5]。

最近公布的SYNTAX 研究5 年隨訪結果支持1 年隨訪結論，對于SYNTAX 評分＞32 分和23 分≤SYNTAX 評分≤32 分的多支病變患者，CABG 組MACCE 發生率顯著低于PCI 組（26.9%vs 37.3%，P＜0.0001）；對 于SYNTAX 評 分≤22 分 的 患 者，CABG 組與PCI 組的預 后相似（28.6% vs 32.1%，P=0.43）[3]。國內一項針對SYNTAX 評分對非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征的遠期預后評估研究結果顯示，SYNTAX 評分中高危組主要不良心血管事件（MACE）發生率明顯高于低危組患者，SYNTAX評分是非ST 段抬高急性冠狀動脈綜合征遠期預后的重要評分工具[7]。

因此，歐洲心肌血運重建指南推薦冠狀動脈三支病變SYNTAX 評分較低的患者血運重建方式選擇CABG 和PCI，均為IB 類推薦（SYNTAX≤22 分），而SYNTAX 評分＞22 分的三支病變和SYNTAX 評分＞32 分的左主干病變患者仍然建議首選CABG，而不適宜行PCI（III，B）。對于合并糖尿病的三支病變患者且能夠接受外科手術風險，首選CABG（IA）[8]。在中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組編寫的《中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012》中，SYNTAX 評分已作為常用的危險評分推薦用于PCI患者的危險分層評分（II a，B）[9]。

SYNTAX 評分的出現為臨床醫師客觀評估冠狀動脈病變解剖特點提供了極佳的工具，但是它也存在一些局限，如未將患者個體信息及臨床情況一并評估，評分只是基于病變的復雜程度而定的，無法反映患者的危險程度和全面的臨床特點，如患者的年齡、心功能情況、是否存在并發癥和合并癥等，一些有相同SYNTAX 評分的患者，其臨床情況可能存在對預后影響巨大的差異。且SYNTAX 評分對于CABG 也沒有預后判斷價值。鑒于SYNTAX 評分的優勢和缺陷，對SYNTAX 評分系統進行優化的必要性不言而喻，一些研究提出了臨床SYNTAX 評分（clinical SYNTAX score，CSS）、SYNTAX-II 評分等SYNTAX 評分的衍生評分[10-11]。

2 臨床SYNTAX 評分

CSS 是在解剖SYNTAX 評分的基礎上整合包含有患者臨床因素的ACEF（age，serum creatinine，ejection fraction，ACEF）積分，將年齡、左心室射血分數、肌酐清除率三個影響患者預后的主要因素歸入評分系統，即CSS 為SS（SYNTAX 評分）與ACEF 積分的乘積[10]。ACEF 積分的三個變量是客觀的連續性變量，并且ACEF 變量是已知預測死亡的獨立影響因子，其被證實在CABG 患者中與歐洲心血管手術危險因素評分有著相同的預測能力（院內死亡）[12]。

Garg 等[10]在ARTS-Ⅱ研究中，共納入了607例患者，計算了512 例患者的CSS，根據CSS 大小分為低中高分三組，在1 年的隨訪中，血運重建及MACCE 發生率在高分組明顯增高。在5 年隨訪中，高分組患者的心肌梗死、全因死亡、血運重建及整體的MACCE 均高于低中分組。研究證明CSS 對遠期預后有良好的預測價值，且較SS 預測價值更高，臨床SYNTAX 評分的局限性在于它對于將雙支病變及三支病變合并分析時對預后的預測能力較單獨分析三支病變時低[10]。一篇納入了26 個臨床試驗比較SYNTAX 評分和臨床SYNTAX 評分對PCI 術后預測價值的薈萃分析研究顯示，SYNTAX 評分和臨床SYNTAX 評分對PCI 術后1 年和5 年的MACE 和全因死亡有預測價值，兩者對MACE 的預測效能相似，但臨床SYNTAX 評分可顯著提高全因死亡的預測能力[13]。

在復雜冠狀動脈病變評估中，與SYNTAX 評分相比，在結合了ACEF 評分和SYNTAX 評分的基礎上而建立的臨床SYNTAX 評分，提高了對死亡的預測價值。臨床SYNTAX 評分能發現高危風險組的患者，為臨床醫師在臨床決策中提供幫助。

3 SYNTAX II 評分

目前，解剖SYNTAX 評分對冠心病復雜病變患者血運重建策略選擇的指導意義已廣泛應用于臨床[14]。SYNTAX 評分可預測冠心病患者PCI 術后MACCE 發生率，但因其不包含患者臨床因素，缺乏考慮如年齡、心、腎功能、有無糖尿病等公認的對血運重建的長期預后有重要影響的臨床指標及個體化參與的過程，不能很好的預測CABG 術后的預后情況。因此，SYNTAX 評分在指導冠心病患者血運重建策略選擇的應用上具有一定的局限性。近年來研究者為克服這一局限，將冠狀動脈解剖因素和患者的臨床因素相結合的新的評分系統應運而生，從而得到了更為全面和個體化的臨床SYNTAX 評分和SYNTAX II 評分。

SYNTAX II 評分是建立在臨床SYNTAX 評分基礎上，通過隨機SYNTAX 研究發展而來，其應用COX 比例風險模型把對PCI 和（或）CABG 患者4 年死亡率有密切關系的基線特征賦予不同的積分權值，得到了SYNTAX II 評分。其包含2 個冠狀動脈解剖因素（解剖SYNTAX 評分和左主干病變）和6個臨床因素（包括年齡、性別、肌酐清除率、左心室射血分數、慢性阻塞性肺疾病和外周血管疾病）。SYNTAX II 評分通過結合SYNTAX 評分與臨床變量來改變SYNTAX 評分的閾值，從而能更好地衡量PCI 和CABG 術后的遠期死亡，使患者的預后評價更加全面及個體化。

SYNTAX II 評分指導血運重建策略時需對每個冠心病患者分別計算行PCI 和CABG 的SYNTAX II評分，然后分別預測出PCI 和CABG 的4 年的死亡率，根據死亡率的差異來選擇血運重建策略[15]。國內一項研究連續納入1 528 例無保護左主干病變接受PCI 的患者，計算所有患者的SYNTAX II 評分，三分位法將患者分為低、中和高分組，平均隨訪4.4年，三組死亡率分別為：1.8%、3.5%和9.4%，差異有統計學意義（P＜0.0001），多因素回歸分析顯示SYNTAX II 評分是冠狀動脈左主干病變PCI 術后死亡率的獨立預測因素（HR:1.76，95% CI:1.10～2.82；P=0.02），對遠期死亡率的預測能力高于SYNTAX評分[16]。Campos 等[17]通過真實世界人群來驗證SYNTAX II 評分對冠心病患者血運重建治療預后的預測能力，證實SYNTAX II 評分在CABG 和PCI 術后均有較強的預后預測能力，與解剖SYNTAX 評分相比，其對真實世界復雜冠狀動脈患者遠期死亡率有更為準確的預測能力。

SYNTAX II 評分可以預測復雜冠心病患者PCI和CABG 術后遠期死亡率，且優于SYNTAX 評分，可用于臨床上對復雜冠心病患者進行危險分層及血運重建策略的選擇的指導。然而，SYNTAX II 評分仍面臨以下問題有待解決：首先，SYNTAX II 評分中的解剖學SYNTAX 評分仍然是依靠目測病變來判斷，故不同觀察者之間及不同時間判斷仍會影響SYNTAX II 評分的準確性：其次，SYNTAX II 評分計算相對復雜、臨床應用較困難。

4 功能學的SYNTAX 評分

隨著血流儲備分數（fractional flow reserve，FFR）檢測的逐漸開展，功能性血運重建成為介入手術新的治療理念[18]。而解剖SYNTAX 評分的缺點更加顯而易見，由于對病變形態學特征依靠目測而評分，不同觀察者之間和不同的觀察時間對同一病變的判斷水平會有差異，SYNTAX 評分會有變化。為了克服上述缺點，對每個病變進行FFR 的功能性評估（FFR≤0.8 作為判斷是否為病變的界值），將FFR 與SYNTAX 評分相結合，從而形成功能性SYNTAX 評分。該評分是通過測定FFR 值并不是通過目測來評估病變，因此更為客觀準確。功能SYNTAX 評分將解剖SYNTAX 評分與FFR 測得的功能信息整合起來，彌補單一的解剖評分的不足。

FAME（Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation，FAME）研究[19]入選了 497 例患者，應用FFR 指導下進行PCI，將497 例患者根據解剖SYNTAX 評分分為低、中、高危三組，通過FFR 值測定也就是功能性的SYNTAX評分的重新評估，將32%的患者從高中危組重新評估而進入中低危組，三組患者1 年的MACE 有顯著差異，而且，只有功能SYNTAX 評分和手術時間是患者1 年MACE 的獨立預測因素。相比單純解剖SYNTAX 評分，功能SYNTAX 評分對1 年內MACE發生的預測價值更高。

因此，與解剖SYNTAX 評分相比較，功能性SYNTAX 評分能夠更加客觀評價病變的功能學意義從而用來指導PCI，能明顯提高對臨床預后的預測價值。但FAME 研究中的納入對象冠狀動脈病變復雜程度較SYNTAX 研究的納入對象較輕，故功能SYNTAX 評分對復雜的冠狀動脈多支病變患者的預后的預測價值仍需要前瞻性試驗進行驗證。且對所有患者行FFR 測定在臨床工作中較為困難，這直接決定了功能SYNTAX 評分的局限性。

殘余SYNTAX 評分（residual SYNTAX Score，rSS）和SYNTAX 血運重建指數（SYNTAX revascularization index，SRI）所有冠狀動脈病變再血管化，即完全血運重建（complete revascularization，CR）是臨床工作中所期望的目標，由于冠狀動脈病變往往復雜、彌漫，且患者合并多種疾病，過度治療亦可出現手術相關的不良事件。故對于冠狀動脈多支血管病變（multivessel coronary artery disease，MVD）患者是否CR 一直是學術界研究的熱點問題[20]。不完全血運重建（IR）的遠期預后在不同的研究差異較大，其原因之一可能是缺少一個能夠被普遍接受的IR 及終點事件的定義和研究人群的差異，導致各研究間比較困難，為了克服該局限性，出現了rSS 和SRI[21]。

目前針對IR 并無統一的定義，較為公認的是依據冠狀動脈的解剖結構提出的PCI 術后仍有至少一處直徑大于2.0 mm 的血管（CABG 治療標準為1.5 mm）存在至少一處狹窄程度大于50%的病變即為IR。rSS 為PCI 術后重新對血管直徑＞1.5 mm，直徑狹窄程度＞50%的病變進行評分而得到的SYNTAX評分[20]，提供血運重建后的對殘余病變的客觀、定量測量，而PCI 后rSS 作為定量評價IR 的方法，也是評價預后的獨立預測因子。

ACUITY 研究（Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy，ACUITY）結果顯示，接受PCI 的急性冠狀動脈綜合征患者中，無論rSS 如何，30 天和1 年的所有缺血事件IR 組要遠遠高于CR 組，rSS 是缺血事件包括全因死亡的獨立預測因子，是量化和評估PCI 術后殘余狹窄病變程度和復雜性的有利工具[22]。宋瑩等對阜外醫院單中心研究顯示，在10 344 例置入藥物涂層支架的患者中，2 年的MACCE 和血運重建事件IR 組明顯高于CR 組，但在全因死亡、心原性死亡、心肌梗死方面兩組間差異無統計學意義。多因素分析顯示，rSS是2 年心原性死亡、心肌梗死、血運重建和MACE的獨立危險因素。在臨床實踐中，rSS 是PCI 術后重要的預后指標，可用于確定合理的血運重建程度[23]。高國峰等[24]的研究也發現，rSS 是所有不良終點事件的獨立預測因素。隨著rSS 系統的建立，學者們又提出了SYNTAX 血運重建指數（SYNTAX revascularization index，SRI的概念，SRI=（PCI 術前基礎SYNTAX 評分-PCI 后rSS）/基線SYNTAX評 分×100 %（SRI=△ SS/bSS×100 %）。Philippe首次提出SRI 這一概念，用以評估PCI 的血運重建程度，研究顯示復雜冠狀動脈病變SRI≥70%為其血運重建的合理目標[25]。Xu 等[26]的研究顯示，在1 851 例患者2 年隨訪中，SRI 低分組全因死亡和MACE 發生率明顯增高，SRI≥85%的全因死亡率和CR 組類似。SRI 是2 年全因死亡和MACE 的獨立危險因素，SRI≥85%為其血運重建的合理目標。

綜上所述，rSS 對行PCI 的冠狀動脈多支病變及左主干病變患者的長期不良事件有強大的預測價值，能夠客觀的評價血運重建術后殘存病變對患者預后的影響，在臨床工作中指導臨床醫師客觀、科學的為冠心病患者選擇個體化的血運重建方案。

綜上所述，SYNTAX 評分的出現，將冠狀動脈病變詳細量化，為心臟科醫生提供了極佳的臨床決策工具。為了彌補其未包含臨床因素的不足而不斷出現的SYNTAX 衍生評分，使得評分對冠狀動脈病變患者的評估更加全面和個體化，對冠心病患者預后的預測作用也被證實。雖然SYNTAX 評分及其衍生評分對臨床決策有重大的指導意義，但亦應結合臨床實際情況，不能簡單照搬SYNTAX 研究的結果進行臨床決策，應充分考慮到醫療條件，如術者的手術水平、醫療設備及器械情況。因此，實際臨床決策中還應綜合評估，個體化處理。其次，SYNTAX 評分僅限于左主干病變和（或）三支病變的范疇，對于不符合評分標準的患者缺乏評估效力，評分對這部分患者的應用有待改進和考證。再者SYNTAX 研究的臨床隨訪時間尚短，長遠的臨床結果尚未明確，仍需要多項的前瞻隨機試驗來證明其效用，并可將它與其他的分層系統和臨床特征等因素創造性的結合起來，建立更加全面實用的危險分層系統。從而為臨床提供最優的工具，使患者得到最優的個體化治療。隨著新型支架的問世及PCI 技術的不斷完善和進步，現有的結論在未來可能會有所改變，但是SYNTAX 研究提供的研究思路仍然會在今后的研究中發揮作用。