冠脈微循環障礙的中醫診療進展

蔣靜 邵靜

作者單位：1.450000 鄭州，河南中醫藥大學；2.河南中醫藥大學第一臨床醫學院

冠脈微循環障礙不同于傳統意義上的心外膜冠脈大血管病變，冠脈微血管是構成冠脈循環的主要阻力和容量血管部分，它包括微小動脈、微毛細血管、微小靜脈等部分，心肌血供的90%來自于冠脈，通過冠脈微血管的舒張、收縮來調節心肌灌注[1]。冠脈微循環障礙致病因素廣泛，它可發生于存在動脈粥樣硬化的冠脈疾病，也可存在于不合并阻塞的冠脈疾病。隨著冠脈介入治療逐漸成為冠心病患者臨床常規治療，越來越多冠脈介入術后開通心外膜冠脈血供仍存在心肌缺血臨床癥狀的患者被發現，并逐漸引起臨床的重視[2]。目前研究認為，冠脈微循環障礙的機制可能有缺血再灌注損傷、微血栓形成、微血管內皮損傷等方面[3-4]。2013年歐洲心臟病協會重新定義了穩定性冠狀動脈疾病(SCAD)的發病機制，指出冠狀動脈微循環障礙或痙攣是SCAD發病的重要原因，冠脈微循環障礙患者出現心律失常、心力衰竭、心肌梗死、猝死的風險均較一般的冠心病患者高出數倍。隨著冠脈介入術的廣泛開展和醫學影像技術的進步，能夠從心肌的微循環層面了解冠脈微血管情況，使冠脈微循環對于冠心病患者治療與預后的指導意義逐漸為大家所熟知。對于冠心病的治療也由原來單純的恢復冠脈大血管灌注轉移到對冠脈微循環的改善方面。中醫學對冠脈微循環的認識是基于絡病理論、氣血理論、伏邪理論不斷發展，與現代醫學研究相互補充，相互印證。

1 中醫對冠脈微循環障礙的認識

1.1 絡病理論絡病理論認為冠脈微循環障礙屬于中醫“心絡病”范疇，冠脈的微血管可歸于中醫學的心之絡脈，絡脈由正經分出，逐級細分，不計其數。故《針經指南》有云：“絡有一十五，有橫絡三百余，有絲絡一萬八千，有孫絡不知其紀”。這與現代醫學提出的心肌的微循環系統這一概念有異曲同工之處。另外，有研究提出“絡脈-血管系統病”理論，認為人體之絡脈縱橫交錯，經脈之別出為絡，脈為血之通路，人體絡脈可補充十二正經之不足，加強五臟六腑之間的聯系，并認為絡氣瘀滯或虛氣留滯是絡脈疾病的啟動因素，這與現代醫學提出的冠脈微循環為內皮損傷的這一發病機制存在相似之處[5-6]。

1.2 氣血理論氣血理論起源于《內經》。《素問·調經論》云：“人之所有者，氣與血爾”“血氣不和，百病乃變化而生”。中醫氣血理論認為，氣血沖和，萬病不生。氣血是一切生命活動的基礎，疾病產生的根本原因是氣血不和。基于中醫的整體觀念，人體本身是一個相互關聯的整體，氣血運行順暢，則臟腑各司其職。氣血理論認為，冠脈微循環障礙即是人體這個整體的氣血失和，引發的臟腑功能失司，其本質是氣血失和，治療上當以整體論治，方能標本兼顧[7-8]。這與現代醫學的氣體生物學角度看待微循環障礙的觀點不謀而合。

1.3 伏邪理論伏邪理論源于《內經》。中醫伏邪理論指出，疾病的發生即正虛邪進，正盛邪退過程，當機體正氣不足，不能驅邪外出，或邪氣伏于正虛之所，伺機而作，即為伏邪。伏邪可是內生之病理產物，如痰飲、瘀血等，同時冠脈介入治療所用支架本身也屬于伏邪范疇，支架植入雖然緩解了患者的癥狀，但是支架本身作為異物置于體內，中醫將之視為“瘀毒”“內生之毒”伏藏于體內，當有外邪引發或患者本身機能下降時而發病[9]。臨床常見冠脈介入治療術后患者仍有心肌缺血癥狀，說明術后“伏邪”仍然藏于體內，此時患者體虛，為伏邪致病提供了條件，故病情多遷延難愈。中醫伏邪理論很好地解釋了冠心病“逾時發病”這一現象，并道出了冠脈微循環障礙患者介入術后無復流現象的原因。

2 中醫對冠脈微循環的診斷

2.1 舌象《黃帝內經》有云：“有諸內者，必形諸外”。現代研究發現，舌象可以反映人體血液流變學、電解質水平、血氣等指標的變化。有學者基于中醫臟象理論，通過舌分光定量及舌淺血流量測定來比較冠心病患者與健康人的舌像，觀察兩者的舌菌狀乳頭形態、舌乳頭內微血管數目，發現冠心病患者舌質多偏暗淡，舌體有齒痕，舌下絡脈以迂曲、紫暗、擴張為主，證實了冠心病患者與健康人舌象存在顯著差異[10]。現臨床廣泛應用的舌下絡脈檢測即是基于此原理，來反映微血管的情況。

2.2 面色《黃帝內經》有云：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”，且“心主血脈，其華在面”，對冠心病患者面色的觀察也是中醫學常用的辨病辯證指標之一。谷萬里等[11]通過對心血管疾病患者的面色變化進行對比，證實心血管疾病患者的面色、面部血管容積的變化與其心功能、血液流變學變化是同步的。董夢青等[12]運用中醫面診數字化檢測儀通過對128例冠心病患者的面色信息采集，發現冠心病患者的面色以紅黃隱隱和紅色為常見。這種檢測手段較傳統的面診更為客觀，可靠性強，可對冠脈微循環障礙的診斷提供參考依據，也體現了中醫診療手段的與時俱進。

2.3 甲襞甲襞是人體末梢的毛細血管，甲襞微循環檢測能顯示微血管的形態、流速及其周圍狀態，是臨床常用的反映冠脈微循環動態的窗口，可以較直觀反映人體微循環灌注情況。研究發現，甲襞微循環的演變與冠心病患者的病情進展存在一致性，甲襞可作為客觀指標反映冠心病患者的心肌微循環情況。冠脈慢血流的患者甲襞微循環檢查異常的發生率明顯高于正常人。有研究通過對冠心病患者進行甲襞微循環檢測，發現冠脈微循環障礙的患者甲襞微血管管襻模糊，數目減少，長度縮短，管襻畸形數增加，襻頂瘀血，乳頭下靜脈叢顯露[13]。甲襞微循環檢測屬于中醫微觀辨證的范疇，研究已經證實了其在冠脈微循環診斷上的價值。

3 中醫藥治療冠脈微循環障礙療效的相關研究

3.1 單味中藥制劑改善微循環療效研究中藥制劑苦碟子注射液為中藥滿天星的提取物，現代研究發現其具有抗血小板、抗血栓、擴血管，增加心、腦血流量，改善心、腦微循環的作用。伍良知等[14]通過研究發現，苦碟子注射液可以改善微血管袢形態、增加微血管血流速度、降低血漿黏稠度，具有防止動脈硬化及改善微循環的作用，且觀察50例患者用藥情況后，未發現明顯不良反應。川芎嗪注射液為中藥川芎的提取物，川芎性擅走竄，辛溫入肝，具有行氣疏肝，活血通絡之功，現代研究發現川芎具有擴張血管，增加組織器官血流灌注，改善微循環的作用。石淼[15]通過探究川芎嗪注射液對改善心肌微循環的療效及機制發現，川芎嗪注射液聯合西藥常規治療對于改善心肌微循環的臨床療效優于單純西藥治療，同時可顯著改善患者血液黏滯度，降低微血管血栓的發生率，改善心肌灌注。研究提示，中西醫聯合治療方案在改善冠脈微循環，降低藥物毒副作用方面有一定優勢。除此之外，中藥丹參注射液、黃芪注射液、紅花黃色素注射液等亦被證實具有改善冠脈微循環的作用，臨床應用廣泛。總而言之，單味中藥制劑在改善冠脈微循環障礙方面取得了良好的療效，與西藥聯合應用可減少西藥用量，降低不良反應發生率，應用前景廣闊。

3.2 中藥復方制劑改善冠脈微循環療效研究程義貴[16]研究發現，中藥制劑復方丹參滴丸聯合西藥阿司匹林治療心臟X綜合征，可以降低患者血漿黏稠度、增加血流速度，改善患者臨床癥狀，療效明顯優于單獨應用阿司匹林。動物實驗研究亦證實，復方丹參滴丸具有改善心肌梗死再灌注大鼠冠脈微循環的作用，復方丹參滴丸純中藥制劑，能抑制和解離白細胞與血管內皮黏附，有助于血管修復損傷，能提高全身血液循環功能，使心肌毛細血管數量增加，微血管灌注量增加，保護心肌細胞[17]。類維龍等[18]通過研究益心通痹湯聯合西藥治療方案對冠脈微循環障礙患者的冠脈微循環改善情況，并與單獨使用西醫治療方案進行比較，發現益心通痹湯聯合西藥治療方案在改善冠脈血流儲備方面的療效優于西藥治療方案組，且益心通痹湯聯合西藥組在改善患者胸痹、胸悶、心悸、喘促、乏力等癥狀方面亦優于單用西藥組。在安全性評價方面，益心通痹湯聯合西醫組較單用西藥組可降低患者大便隱血風險，故益心通痹湯聯合西藥方案可以更好地降低患者不適癥狀的發生率，降低單一治療不良反應發生率，此研究進一步凸顯了中醫藥對于冠脈微循環防治的優勢。同時，越來越多的中藥制劑，如丹紅注射液、黃芪桂枝五物湯、補陽還五湯等，已證實在改善冠脈微循環方面的作用，得到臨床廣泛認可。

4 小結

冠脈微循環成為冠心病后灌注時代的重中之重。中醫方面對本病的認識淵遠流長，且形成了其獨特的理論體系，本文從中醫學絡病理論、氣血理論、伏邪理論三個方面淺析中醫對冠脈微循環障礙疾病認識，在傳統中醫四診基礎上結合現代診療手段淺析中醫對本病的診斷，并整理了部分中醫藥對于改善冠脈微循環的療效反饋。雖然，實驗研究及臨床療效觀察，反映中醫藥在改善冠脈微循環方面療效顯著，存在多靶點起效、毒副作用小、標本兼顧等優勢，但其作用機制尚未明確，同時也存在辨病辯證依據和診斷標準欠統一的問題，在此，筆者認為，應充分運用中醫整體觀念和辨證論治的特點，致力于尋找中醫學預防、改善冠脈微循環障礙的時機，發揮中醫藥的優勢，結合西醫的先進診療手段和臨床研究進展，拓寬思路，牢牢把握冠心病后灌注時代研究新方向。