妊娠合并吉蘭-巴雷綜合征的臨床管理進展

谷亞偉 張利霞 梁雪梅 范宏光 趙 嵐 王利軍

(天津市第四中心醫院神經內科，天津300140)

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是一種獲得性、自身免疫性疾病，也是導致成人致殘或致死最常見的周圍神經病[1]。妊娠是GBS的誘發因素之一，且妊娠女性較同齡非妊娠患者更易發生GBS并發癥或治療風險。有研究顯示，經積極救治，妊娠合并GBS的死亡率可從基線20%的水平降至3%～5%[2]。因此，及時、正確、系統和規范的圍妊娠期的臨床管理，是處理妊娠合并GBS這一特殊疾病的關鍵。本文，就近年妊娠合并GBS臨床管理的經驗和原則，進行綜述。

1 妊娠合并GBS的發病機制、流行病學和臨床特點

GBS的確切病因及病理生理機制目前尚未明確，多數患者病前1～4周可追溯有胃腸道或呼吸道感染癥狀，據此多數學者認為GBS是一種遲發型變態反應性疾病，主要損害周圍神經的髓鞘和/或軸索，部分腦神經亦可受累。妊娠期母嬰新陳代謝旺盛，母體抵抗能力降低及妊娠引發母體細胞免疫和體液免疫調節功能失衡等，可能導致妊娠成為GBS的受累人群[3]。歐美妊娠合并GBS的年發病率為1.2/10萬～1.9/10萬[4]，較同齡非妊娠女性的發病率有升高趨勢，我國目前尚無妊娠合并GBS發病率的統計報道[5]。

妊娠合并GBS作為一種特殊類型的GBS，其起病形式和臨床特點較經典的GBS無明顯差異，70%～80%的患者為良性、一過性疾病[6]，自然病程多于2周左右達到高峰，4周左右逐步恢復。進行性肢體無力是其臨床癥狀和體征的核心，可伴有感覺異常和顱神經損害。妊娠合并GBS圍妊娠期的臨床管理中，重點關注和針對的是進行性肌無力和顱神經損害，前者可導致妊娠患者殘疾，后者可引發母嬰死亡。

2 妊娠早期的臨床管理

此期臨床管理的重點是提高首診確診率。受專病-專科診治的局限，部分醫師對妊娠合并GBS缺乏理論知識和臨床經驗，尤其是妊娠婦女本身和家庭對妊娠期間的身體不適關注度較非妊娠患者高，患者在疾病早期就診時GBS的典型癥狀不突出，極易引發首診誤診。將誤診疾病譜，從病情嚴重程度上分類、劃序，大體上可分為良性誤診和惡性誤診兩類。良性誤診常見為妊娠高血壓[7]、妊娠貧血和末梢神經炎等。惡性誤診病譜中，應警惕誤診妊娠合并肺部感染及妊娠合并心臟病，二者可引發母嬰死亡或猝死。當肋間神經發生免疫損傷后，早期可模擬肺部感染的呼吸費力及喘息等癥狀，但檢測白細胞數值正常、胸部影像學無感染征象且經抗感染治療后患者病情仍急性惡化、甚至出現周圍性呼吸衰竭，可考慮妊娠合并GBS可能。GBS引發心臟自主神經功能障礙[8]，可出現心律失常，早期可模擬妊娠心臟病或急性心力衰竭表現，但正規強心治療無效，病情進展惡化或不能糾正的心律失常時，應警惕妊娠合并GBS可能。

提高首診確診率，是治療妊娠合并GBS的起點和基石。因此有研究建議，有條件的救治單位可進行醫療資源的組合，即醫師培訓，注重病史細節，規范和詳細的神經系統查體，及時完善神經電生理檢查及腦脊液檢測，這種路徑化的管理[9]，或許可降低首診誤診率。

3 妊娠中期的臨床管理

此期臨床管理的核心是及時、規范的免疫治療。目前，世界范圍內還沒有妊娠合并GBS的診療指南或綱領性文件的出版，我國常參照《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》。研究顯示，盡早給予免疫治療，可縮短GBS的自然病程、降低致殘率和死亡率?；诖?，多數文獻也推薦免疫治療可作為妊娠合并GBS的一線治療方案，包括靜脈注射免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin，IVIg)和血漿置換(Plasma exchange，PE)[6]。兩者的治療效果和并發癥相仿，IVIg操作相對簡單且易于管理，PE價格較IVIg低廉，可結合患者的經濟條件及可耐受程度等作出選擇[10]。IVIg的副作用如頭痛、發熱等癥狀相對較輕、多為一過性，多數同輸液速度相關，可通過降低滴速進行緩解[11]；少數患者可出現較為嚴重的副作用，包括血栓事件、過敏反應和腎損害，當患者治療前已經存在腎功能不全時，輸液速度應降低到正常輸液速度的一半，為防止過敏性休克和多形紅斑等過敏事件的發生，有條件的治療單位可在IVIg治療前進行免球蛋白質譜分析，當患者存在先天性IgA缺乏時，則禁用IVIg治療[10]。IVIg治療前適當補液、充分水化、降低患者血液黏稠度可在一定程度上降低血栓事件的發生。患者無嚴重感染、血液病及心律失常者，亦可采用PE治療。研究顯示PE治療中人血白蛋白作為置換液的副作用少于冰凍血漿置換液。輕癥患者，兩次血漿置換治療優于單次血漿置換治療。中度病情患者,4次治療優于2次。病情危重者，6次治療的效果并不優于4次治療。根據這些發現，提示至少需要2個PE來顯著降低循環免疫球蛋白復合物。在成本是限制因素的發展中國家，可以使用小體積聚乙烯[12]。

GBS作為一種感染后獲得性疾病，病毒或細菌的致病成分有可能通過胎盤進入胎兒體內，導致胎兒呼吸無力或心臟停止跳動，從而引發妊娠丟失風險，病毒或細菌的致病成分也可能作用于胎兒神經等組織發育、導致胎兒畸形的可能[13]。基于此考慮，臨床操作中有先引產或流產，再行孕婦GBS救治的治療方案。但目前沒有因免疫治療相關的胎兒損害的報道[3]，提示這兩種療法均可常規且安全地用于妊娠合并GBS的治療。但是否需要引產或流產，可行動態超聲監測，依據胎兒的心動或發育作出個體化選擇。

4 妊娠晚期的臨床管理

此期臨床管理的難點是并發癥的防治。妊娠晚期，胎兒發育基本成熟、處于分娩前期，孕婦此時心肺負荷及消化系統的壓力陡增，加之GBS的疾病打擊，極易引發母嬰死亡風險。歐美報道妊娠合并GBS的母嬰10%的死亡率主要發生在妊娠晚期[6]。死亡原因主要分為兩種，一種為GBS先天性原因，如周圍性呼吸衰竭和惡性心律失常，另一種為妊娠合并GBS伴隨的并發癥，如肺部感染、下肢靜脈血栓及營養低下等[14]。因此防治呼吸系統、循環系統和消化系統的并發癥，就成為妊娠晚期降低GBS母嬰死亡率的關鍵和核心。

4.1呼吸系統的管理 當膈神經或肋間神經受到免疫損傷，可引發周圍性呼吸衰竭，也可因咽喉肌麻痹，導致阻塞性呼吸功能障礙，加之此期孕婦因子宮上抬導致胸腔容積被壓縮，極易發生呼吸系統疾病，且呼吸系統疾病可突然發生，因此對于妊娠晚期GBS呼吸系統的管理，重在預防、貴在治療。目前有兩種方法進行呼吸系統功能監測[15]，可依據患者就診醫院的實際診療水平進行參考。一種是床旁簡易監測，當患者表現出呼吸費力，呼吸頻率<12次/min 或>31次/min，面罩吸氧下血氣分析提示血氧飽和度不能維持到65%，可給予機械通氣治療。另一種是20/30/40原則，即對肺活量低于20 ml/kg或者低于基線30%，最大吸氣壓低于30 cm H2O，最大呼氣壓低于40 cm H2O，提示患者極有可能發生進行性呼吸功能障礙，也可考慮行機械通氣治療。經機械通氣治療后，患者的肺功能逐漸改善，可嘗試1周后拔管[15]、脫機，若預估患者氣管插管時間超過2周，應及早進行氣管造瘺。有研究顯示經皮擴張氣管造口術比傳統氣管造口術具有更小的意外拔管風險和更好的美容效果，且患者相對舒適、可耐受性更好[16]。機械通氣相關的風險，如呼吸機相關性肺炎、氣胸及肺不張等，應及時發現和處理[17]。

4.2循環系統的管理 當心臟傳導神經受到免疫損傷，可引發心律失常和心率波動，加之此期孕婦血容量相對較多、胸腔壓力相對較大，極易引發妊娠晚期GBS孕婦的循環系統功能障礙，臨床可表現為高血壓、體位性低血壓、心動過速或竇性心動過緩[18]。其中心動過速最常見，心率通常波動在100～120次/min，無需特殊治療[19]。當監測到嚴重的心動過緩、Ⅲ度房室傳導阻滯或陣發性竇性停搏，患者伴隨出現顏面蒼白、冷汗、惡心、嘔吐、抽搐或意識喪失時，可考慮植入心臟起搏器[20]。當患者出現持續性高血壓(平均動脈壓>125 mmHg)，患者伴隨出現頭暈、乏力、心悸、胸悶或胸痛，可考慮臨床治療，常采用半衰期較短的降壓藥，如拉貝洛爾。鈣離子拮抗劑應謹慎使用，特別是在高血壓與低血壓交替發作時。當患者出現持續性低血壓時，首先應積極尋找非心源性因素，如感染、肺栓塞、使用鎮靜劑或正壓通氣治療等原因，其次除外心肌梗死、心包積液等原因后，有條件者在中心靜脈壓監測下，可通過維持血管內容積和避免使用利尿劑來調控血壓，同時對伴有體位性低血壓患者應注意防跌倒、防外傷。

4.3消化系統的管理 當免疫損傷波及到胃腸神經時可導致胃腸自主神經功能障礙，肌無力導致癱瘓或應用胃腸蠕動抑制劑后，患者可出現胃腸蠕動減慢或停止，輕者便秘，急性、重癥患者可引發腸梗阻、腸穿孔等[21]，慢性患者可出現貧血、低蛋白血癥和免疫功能減退。胃腸功能的管理，應采用預防和治療相結合的原則。定期巡視患者和仔細、規范的腹部查體，監測排氣及排便狀況以及適時檢測血常規及電解質可及時了解患者有無胃腸功能障礙。對于胃腸功能下降者，可給予促胃動力藥、減少或停用阿片類類藥物，當效果不佳時，可完善腹部影像學檢查，以便及時發現并處理腸梗阻及腸穿孔等。當孕婦腹部疼痛發作，考慮胎兒致畸性，禁用卡馬西平。當患者胃腸功能逐步恢復，但自主進食能力不佳時，可盡早給予腸內營養、依據吸收能力逐步增加每餐量，推薦高能量(40～45非蛋白千卡)和高蛋白飲食(2～2.5 g/kg)[3]，以減少肌肉消耗和協助呼吸機脫機。

5 分娩后的臨床管理

此期臨床管理的要點是防治GBS的復發。分娩后，母體的體液免疫較細胞免疫亢進，導致分娩后1～2周成為妊娠合并GBS的高發期。分娩后注意飲食清潔和保暖，避免淋雨，防治呼吸道及消化道感染，是日常防治分娩后GBS復發的日常注意事項。但此期，GBS的復發并沒有固定的發病形式，也沒有單一的臨床特征，其復發癥狀具有個體化和異質性的特點，且早期癥狀對于確診復發型GBS沒有專一性和指向性。研究建議對于患有多發性硬化、自身免疫性溶血性貧血、類風濕性關節炎和系統性紅斑狼瘡等疾病的女性[22]，或分娩前曾患子癇前期[23]或曾接受輸血治療者，若出現肢體進行性麻木、無力或吞咽困難等非常見分娩后癥狀時，應高度警惕復發型GBS的可能，若上述癥狀持續進展加重，應及時到有救治條件的?？凭驮\。此期的臨床管理原則同分娩前GBS的救治原則。

6 結語

妊娠合并GBS是病情嚴重程度不同、結局各異的一種特殊類型的GBS，對患者和醫生都是一個挑戰，雖然許多患者通過一系列的臨床管理達到完全康復、母子均平安，但仍有部分胎兒早產、流產或胎死腹中，部分孕婦遺留不同程度的神經功能缺損、甚至死亡，因此臨床管理應盡早進行[24]，最好由一個多學科團隊做出系統性診療方案[25]，至少包括神經科醫生、產科醫生和重癥監護室醫生，超聲科、消化科、營養科和新生兒科協助參與管理。管理內容重點針對病情進展迅速，患者出現呼吸費力、胸悶、心悸、惡心、意識喪失以及癱瘓患者，在評估患者病情及制定臨床診療計劃時，也應同步兼顧胎兒的安全、防治醫源性胎兒損傷，母嬰同時平安才是臨床管理的核心和最高目標。