從衛氣出處談肺、脾、腎虛證的關系?

周文婷，邵晶晶，于 崢，郭雨晴，成 西，陳小野△

(1. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700； 2. 天津中醫藥大學，天津 102300； 3. 中山大學附屬第五醫院，廣東 珠海 519080)

“衛出于上焦”無異議，“衛出于中焦”“衛出于下焦”則有明顯爭論。筆者認為，這一爭論的實質在于肺、脾、腎間是否有功能上的分工。肺氣虛證、脾氣(陽)虛證、腎陽虛證的實質研究表明，三臟間無功能分工關系，而“衛出于三焦”則恰好在有意無意間“暗示”了這一原理。

1 衛出于上焦、中焦還是下焦？

“衛出于上焦”見《中藏經》：“三焦者，人之三元氣也……而衛出于上，榮出于中。[1]”《黃帝內經》有相近論述。《靈樞·營衛生會》：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外。”《靈樞·決氣》：“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”《靈樞·平人絕谷》：“上焦泄氣，出其精微，慓悍滑疾。”《靈樞·癰疽》：“黃帝曰：余聞腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養骨節，通腠理。[2]”《素問·調經論篇》：“陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間，今寒氣在外，則上焦不通……上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱。[3]”

“衛出于中焦”見于《素問·陰陽類論篇》：“二陽為衛。”馬蒔注曰：“二陽者，即陽明也，陽明為表之維，捍衛諸部，所以為衛也。[4]”《靈樞·師傳》：“岐伯曰：五藏六腑者……脾者主為衛。”《靈樞·五癃津液別》：“五藏六腑……脾為之衛。[2]”《金匱要略·臟腑經絡先后病》：“四季脾旺不受邪。[5]”

“衛出于下焦”見于《靈樞·營衛生會》：“營出于中焦，衛出于下焦。”《靈樞·師傳》：“五藏六腑者……腎者主為外。”《靈樞·五癃津液別》：“五藏六腑……腎為之主外。”《靈樞·本臟》：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應。”《靈樞·邪客》：“地有泉脈，人有衛氣。[2]”《素問·水熱穴論篇》：“地氣上者屬于腎。[3]”

2 爭論及實質

2.1 爭論

“衛出于上焦”無異議，“衛出于中焦”“衛出于下焦”則有明顯爭論，以“衛出于下焦”為例。

贊成者有晉·皇甫謐《甲乙經·營衛三焦》，宋·史崧校刊《靈樞經》，明·張景岳《類經·經絡類》《類經·營衛三焦》《類經·衛氣運行之次》，馬蒔《黃帝內經靈樞注證發微》，孫一奎《醫旨緒余·宗氣營氣衛氣說》，喻嘉言《醫門法律·明營衛之法》，清·薛雪《醫經原旨·經絡》，林珮琴《類證治裁·內景綜要》，石壽棠《醫原》，唐宗海《血證論·卷一》，羅美《內經博議·衛氣論》，潘楫注《醫燈續焰·營衛始生》，周學海《讀醫隨筆·氣血精神論》，錢潢《傷寒溯源集·太陽中篇·傷寒禁汗》。張璐[6-7]反對者有東漢前《難經·三十二難》，東漢《華佗中藏經·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證法》，晉·皇甫謐《針灸甲乙經》嘉靖本和明藍格本，隋·楊上善《黃帝內經太素·營衛氣》，唐·孫思邈《千金要方·三焦脈論》《千金要方·三焦論第四》，王燾《外臺秘要》引《刪繁論》，金·張元素《醫學啟源》，清·張志聰《黃帝內經靈樞集注》，陳修園。沈又彭《醫經讀》，莫枚士《研經言·原營衛》。丹波元簡(1755-1810)[6-8]。

2.2 實質

筆者認為，“衛出于中焦”“衛出于下焦”爭論的實質在于肺、脾、腎間是否有功能上的分工。

“衛出于上焦”“衛出于中焦”“衛出于下焦”可分別理解為“肺主皮毛”“脾主皮毛”“腎主皮毛”。這樣在“皮毛”上，肺、脾、腎間失去了功能分工的關系，因而招致反對。而贊成“衛出于中焦”“衛出于下焦”者，則是在承認肺、脾、腎均“主皮毛”的前提下，又給予三臟功能新的分工。如衛氣“根源于下焦，滋養于中焦，開發于上焦”[9]。或“‘衛出于下焦’之本意乃指衛氣循行的起始，并非指衛氣之生成及布化”[8]。又或“衛氣雖由中焦脾胃化生，然而功能并未齊全，下焦膀胱促進其成熟，腎陽為其原動力”[10]。

3 肺、脾、腎虛證無功能分工關系

但肺氣虛證、脾氣(陽)虛證、腎陽虛證的實質研究結果表明，肺、脾、腎三臟間并無功能分工關系，而“衛出于三焦”則恰好在有意無意間“暗示”了這一原理。

20世紀70～80年代慢阻肺證候實質研究的結果表明，肺氣虛證、脾氣(陽)虛證、腎陽虛證間不是這種功能虛與那種功能虛的關系，而是同樣的功能但虛的程度不同而已。

1978年蘭州醫學院第二附屬醫院呼吸組報道[11]，慢性氣管炎隨著辨證從肺虛寒咳型→脾虛痰滯型→腎虛喘促型的變化，24 h痰量均值為44.2 ml→60.8 ml→87.2 ml。痰的性狀為漿液黏液性痰為主→黏液痰為主→黏液泡沫痰為主。病情屬輕度者占69%→占28.2%→占2.8%,病情屬重度者占17.1%→占31.4%→占51.5%,病程平均4.3年→11.7年→18.9年。肺通氣功能(肺活量、時間肺活量和最大通氣量)為正常或輕度減退→輕度或中度減退→重度減退。痰液內中性粒細胞及核線分級以急性發作期最高，脾虛痰滯型和腎虛喘促型次之，肺虛寒咳型最少。痰液內纖毛柱狀上皮細胞壞死數以肺虛寒咳型最少，脾虛痰滯型和腎虛喘促型較多。胸部X線征為肺虛寒咳型較輕(肺紋理粗一些、多一些，但形態基本正常，膈肌位置及動態也正常)→脾虛痰滯型較重(肺紋理粗、重、亂，絨毛樣、斑點狀模糊陰影較多見)→腎虛喘促型最重(肺紋理呈細網狀或減少、疏散，以外圍纖細、直走為典型特征，兩肺透光度普遍增強，膈肌下降到后11肋或11肋以下水平，形態以壓平、八字形、鋸齒狀多見，肋間增寬，水平排列，肺動脈高壓征象較為多見)。

1979年福建省慢性氣管炎省、市協作組廈門防治點報道[12]，慢性氣管炎的以下指標病理改變隨肺氣虛→脾陽虛→腎陽虛的順序加重。

呼吸系統：X線肺紋理改變分期、X線肺氣腫分度、肺功能減退程度、24 h痰量測定。

循環系統：肺動脈壓力增高、心電圖P波變化、微循環改變，指尖血管容積示波描記(振幅、α角、θ角、流入容積速度等)。

消化系統：消化道X線檢查(胃位置、胃液儲留、胃張力、胃黏膜粗大、胃蠕動、小腸功能、大腸功能)、木糖排泄試驗。

泌尿系統：日夜尿量比值、排尿異常癥狀。

神經系統：植物神經功能失調(以副交感神經功能亢進為主)。

內分泌系統：24 h尿17-羥皮質類固醇測定(肺氣虛組和脾陽虛組較對照組低下，腎陽虛組最低)、24 h尿17酮類固醇測定(肺氣虛組和脾陽虛組較對照組低下，腎陽虛組最低)、血清蛋白結合碘測定(肺氣虛組和脾陽虛組較對照組低下，腎陽虛組最低)。

免疫功能：E-玫瑰花形成細胞與活性E-玫瑰花形成細胞測定(未檢測肺氣虛組，脾陽虛組和腎陽虛組均低于對照組)、PHA淋巴細胞轉化試驗(未檢測肺氣虛組，脾陽虛組和腎陽虛組均低于對照組，腎陽虛組最低)。

1982年上海中醫學院附屬曙光醫院沈家根等報道[13]，慢性支氣管炎患者胸片X線征與辨證的關系如下：肺虛咳痰型肺紋理基本正常或增多、增深，但排列正常。橫膈位置在正常范圍第11后肋以上。呼吸前后橫膈活動度比較>3 cm,無肺氣腫改變。此型屬于慢支早期病變，是支氣管黏膜卡他性慢性炎癥階段。脾虛痰濕型肺紋理增多、增粗、密集、模糊、紊亂，伴網狀和或斑點陰影，或背景模糊骯臟(即Fraser所稱之骯臟胸，Dirty Chest)。橫膈位置多數在第11后肋以上，嚴重者可在第11后肋以下。呼吸前后橫膈活動度多數在0～2 cm，或>2 cm以上，肺透亮度增高，呈局限性肺氣腫改變。此型為慢支病變由早期向晚期發展的移行階段，炎癥侵及支氣管周圍組織，同時細小支氣管因炎癥而痙攣腫脹引起局限性阻塞性肺氣腫，橫膈活動也因炎癥急性發作期而受到限制。腎虛喘促型肺紋理纖細、稀疏，內側帶呈垂柳狀改變，橫膈低位，多在第11后肋以下，膈活動度減小，肺透亮度明顯增高，肺氣腫明顯或出現肺氣腫泡，肺門血管管腔呼氣相吸氣相。此型為慢支晚期階段，細小支氣管因炎癥而痙攣，管壁增厚和變狹窄或肺纖維化引起慢性阻塞性肺氣腫，3型辨證均體現了病變發展的過程。

1998年第一軍醫大學中醫系李鵬也報道[14]，對常年性過敏性鼻炎患者頭發微量元素Zn、Cu、Mn的檢測發現，患者Zn值降低，Cu值、Mn值升高，其中Zn值降低的順序為肺氣虛一脾氣虛一腎陽虛。

以上結果中需要注意的是，反映全身狀況的神經功能、內分泌功能、免疫功能、環核苷酸水平、微量元素含量在三臟虛證中均有改變。一般印象中屬于肺虛證的肺臟功能、屬于脾虛證的消化系統功能、屬于腎虛證的腎上腺皮質功能、甲狀腺功能和泌尿功能在其他兩臟虛證中同樣有改變。