胡希恕《傷寒論》學術思想探析

林毅鵬，黃守清

(福建中醫藥大學，福州 350003)

胡希恕先生是我國近現代著名經方家，被日本中醫界譽為“中國有獨特理論體系的、著名的《傷寒論》研究者、經方家”。其學說易學易用，驗之于臨床，對國內外中醫界有著巨大的影響力。下面將從六個方面對其《傷寒論》學術思想進行探討。

1 《傷寒論》來源

對于《傷寒論》來源，各家學者有著不同的觀點。一部分人以《傷寒論·序》中張仲景感于族人死于傷寒眾多，乃“勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》……為《傷寒雜病論》合十六卷”為依據，認為《傷寒論》是在《黃帝內經》的基礎上寫成的，將張仲景歸屬于“內經派”，“傷寒”是“內經”的分支。

還有一部分人則認為仲景并非“內經派”，應該是“神農派”或者說是“湯液派”，《傷寒論》是仲景“廣《湯液》”而成。晉·皇甫謐在《針灸甲乙經》序云：“伊尹以亞圣之才，撰用《神農本草》以為湯液……仲景論廣伊尹湯液為數十卷，用之多驗”。林億在《傷寒論》序中亦認同此說法。伊尹以《神農本草經》為藥理基礎創作出《湯液經》，張仲景則以《湯液經》上的藥方作為基礎，結合臨床，作出了《傷寒雜病論》，故《傷寒論》中才會出現“新加湯”“桂枝麻黃各半湯”“桂枝二麻黃一湯”等一系列加減方、合方。

胡希恕亦贊成《傷寒論》是“廣《湯液》”而成。《湯液經》是以方劑為主，相當于我們現在的《方劑學》，《傷寒論》是將《湯液經》的藥方在各個疾病當中進行發揮運用，故為“廣《湯液》”。而關于《傷寒論序》中提到的撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》的說法，胡希恕認為是王叔和整理《傷寒論》時編撰的。《宋史·藝文志》亦記載《金匱要略方》三卷和《金匱玉函》八卷為王叔和所集。且關于《傷寒論》的《傷寒例》、《金匱要略》的《臟腑經絡先后病脈證第一》和“小柴胡湯”等方后的加減法，胡希恕認為皆是王叔和所撰[1]，不足為憑。

2 “六經”概念及六經八綱體系

“六經”首見于《黃帝內經》。《黃帝內經·熱論》云：“傷寒一日巨陽受之……二日陽明……三日少陽……四日太陰……五日少陰……六日厥陰……三陰三陽，五臟六腑皆受病……則死矣。其不兩感于寒者，七日，巨陽病衰……十二日，厥陰病衰……病日已矣。”在內經體系中，傷寒“六經”的實質是經絡辨證。疾病的傳變次序是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。患者或因“三陰三陽”都受病而死，或由太陽至厥陰病氣逐經衰退，十二日而病愈。

雖然《傷寒論》中“六經”的編排次序與《內經》的編排次序一致，但是胡希恕認為《傷寒論》之“六經”和《黃帝內經》的“六經”有所不同，其實質是“八綱”辨證。八綱，指的是陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實。陰陽是矛盾的兩個方面，積極為陽，消極為陰，興奮、發熱為陽，抑制、沉衰為陰，太過為陽，不及為陰。由此將疾病分為陰陽兩大類。表即是體表，即軀殼，身痛、頭痛、關節痛都在體表，反應在體表的陽證就是表陽證(太陽病)，陰證就是表陰證(少陰病)。里指的是消化道，“陽明之為病，胃家實是也”，陽明病就是里陽證，而太陰病就是里陰證。不在體表，也不在消化道，就叫半表半里(胸腹腔間)[2]，屬陽的就叫少陽病，屬陰的就叫厥陰病。寒熱，寒指的是寒性證，熱指的是熱性證。若患病機體反應寒性證候，即為寒證；若為熱性證候，即為熱證。而具體到各個證里面還得再分虛實，比如陽實熱，陽虛熱。具體的劃分可參馮世綸老師的《經方醫學 六經八綱讀懂<傷寒論>》[3]一書，這里就不贅言。

關于六經的傳變次序主要有表里相傳和陰陽轉變兩大類。由表傳里，或者由表傳半表半里再傳里，此為表里相傳。而由陽證轉陰或由陰證轉陽，此為陰陽轉換。而關于《傷寒論》編排次序太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的問題。胡希恕認為這是因為半表半里癥狀復雜，不像表、里病那么單純，因此先談表、里病，既不是表病，也不是里病的，即是半表半里病。故編排次序雖與《內經》六經傳變次序一致，但實質不同矣。

3 “病發于陽，病發于陰”

《傷寒論》第7條：“病有發熱惡寒者，發于陽也，無熱惡寒者，發于陰也”。歷代醫家對“陰陽”的認識并不一致。柯琴《傷寒來蘇集》云：“陰陽指寒熱”。“發于陽”指患者有發熱，“發于陰”無發熱，并無深義，此乃以癥狀分“陰陽”。而喻嘉言在《尚論篇》認為“風為陽，衛亦陽，故起病于陽；寒為陰，營亦陰，故起病于陰。”此是以風寒營衛分陰陽。錢天來在《傷寒朔源集》云：“發于陽者，病入陽經而發也；發于陰者，邪入陰經而發”，此以陰經和陽經分“陰陽”。

胡希恕與諸家不同，他認為這里的“陽”指表陽，而“陰”指表陰。在疾病開始階段有兩種表證，一類有發熱惡寒者，發于太陽，此稱為表陽證，治與麻黃湯、桂枝湯；另一類無熱惡寒者，發于少陰，稱為表陰證，治與麻黃附子甘草湯、桂枝加附子湯。

表陽證治與麻黃湯、桂枝湯易懂，但為何表陰證治與麻黃附子甘草湯、桂枝加附子湯？《傷寒論》第302條：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，微發汗，以二三日無(里)證，故微發汗也。”表陰證是指在表的陰性癥狀，病人雖有外感，但無熱惡寒，反而出現了欲寐，脈微細等癥狀。此時疾病尙在表而未入里，可與麻黃附子甘草湯微發其汗解表進行治療。少陰病為虛人感冒，本不該發熱，若反發熱，應與麻黃附子細辛湯[5]。(301少陰病，始得之，反發熱脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。)而若患者感冒汗出，若發于太陽本應用桂枝湯解肌進行治療，但因為機體功能沉衰，發為少陰，出現惡寒無熱、汗漏不止、四肢拘急等癥，應加附子振奮機體功能，與桂枝加附子湯[2]。(20太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。)

4 從“津液”和“能量”角度解釋仲景脈學

在《傷寒論》研究中，胡希恕提出了從“津液”角度來解釋仲景脈學。像在講解太陽病為何會出現“脈浮”的時候就談到，脈浮是血管充血。當人體受到外面的寒氣，要出汗對抗外邪，大量的體液往上往外，頭頂充血導致頭疼，故“頭項強痛”，體液和熱一起聚在體表，人體和外界產生溫差，故“惡寒”，此為“太陽病”[2]。無汗，脈管充血，故“脈緊”，為“傷寒”病；而有汗，人體水分部分喪失，脈就不那么緊，稱“脈緩”，為“中風”病。

然而，導致脈象出現“浮沉緊緩”除了“津液”之外，還有另外一個因素——“能量”，或者說是“熱”。在解釋“太陽病”為何會出現“頭項強痛”時，胡希恕認為是體液和熱一起往上沖，頭腦充血所致，而出現脈浮其實除了津液相對充足外，也有發熱鼓動脈管，使脈管充盈的因素。若僅津液充足而無熱，脈象也不一定會是浮脈。像《金匱要略·痙濕暍病脈證治》中“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。”此時濕痹證的脈就是沉而細。“脈得諸沉，當責有水”，胡希恕在解釋濕病的脈象談到“要有熱就浮，沒有熱就沉”[1]。說明“熱”或者說“能量”也是造成脈象“浮沉緊緩”的重要因素。

其實這又回到了“陰陽”的概念，只是胡希恕將其具象化而已，“陰”成了“津液”，“陽”成了“能量”。像桂枝湯“陽浮而陰弱”，能量有余而津液相對不足。而麻黃湯“脈陰陽俱緊”，就是津液和能量都比較充足。而少陰病，“脈微細”，“細”是津液不足，“微”是能量不足，人體“津液”“能量”都不足，就出現了“但欲寐”的情況。但胡希恕認為少陰病是表陰證，脈本應該是浮的，但患者本虛，津液不足，故脈象轉為微細[2]。

5 傷寒與溫病

《難經·五十八難》云：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同”。受到這段話的影響，歷代許多醫家一直把溫病歸到傷寒，把溫病按照傷寒來治療。直到溫病學的興起才逐漸改變這種情況。

胡希恕認為溫病不同于傷寒、中風，它是另一種病，而不是“太陽病”。《傷寒論》第6條提到“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病”。胡希恕認為此處“太陽病”只是類太陽病而非真太陽病。患者有類似太陽病表證的癥狀，比如說脈浮，頭痛等等，但患者沒有惡寒的癥狀。《傷寒論》第1條太陽病總綱就講到——“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，因此，惡寒是太陽病的一個必備要素。而不惡寒，反而發熱口渴，這就不是太陽病，而是溫病。這條相當于一條鑒別診斷。像《金匱要略》中也有類似的寫法，比如在《痙濕暍病脈證治》中就提到“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。”此處的“太陽病”也是類似太陽病，患者出現“關節疼痛”，有類似太陽病表證的癥狀，但其“脈沉而細”，這不是太陽病表證的脈象，因此診斷為“濕痹”病[1]。

而《傷寒論》第6條后面就提到了溫病被錯誤治療的不良后果。若把溫病錯誤的當成太陽病，按照傷寒、中風發汗治療，那就會由于誤治，轉成“風溫”。出現“脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”等癥。若誤用下法，則會損傷人體的“津液”，出現小便量少或失禁，眼睛發直等癥狀。若用火攻，火上澆油，人體“津液”進一步損傷，患者輕則發黃，重則出現“驚癇，時瘛疭”，色“若火熏之”等癥。反復的失治誤治，甚至可能危及生命。因此，溫病的治療應該禁汗、下和火攻。那應治與何法？用清熱法。182條說到“問曰：陽明外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”。而溫病也有“自汗出”，“發熱”“不惡寒”，還多了“渴”，“渴”和“出汗”都是傷津液的表現，當然陽明病也有渴，像“陽明四大癥”就有提到。因此溫病和陽明外證的治法是一樣的。那陽明外證又是什么呢？陽明病有兩大類，一種就是“又熱又實”，里熱嚴重，實結在里，即“陽明之為病，胃家實是也”，治療應用下法。而另一種是“但熱不實”，只有熱，里還沒成實，這時候腹征就按不出來，只能看“外證”，即“陽明外證”，里還未成實，不可用下法，應予白虎湯清熱。因此仲景在《傷寒論》中就提出溫病不同于太陽病的觀點，治療方法上更與和傷寒、中風有所不同，應參陽明外證。

6 創新與不足

胡希恕解讀《傷寒》，有創新也有不足，最大的創新是將八綱與六經結合，以八綱統六經，提出《傷寒論》六經八綱理論體系。而第二大創新就是從“津液”和“能量”角度去解釋仲景脈學，使研究傷寒不再僅拘泥于癥狀及脈象，更深入到為何會出現這些癥狀和脈象，使“脈證”更加淺顯易懂。

然亦有不足之處。一、棄《易經》而談傷寒。受時代影響，仲景在寫《傷寒論》的時候，參雜了周易術數部分內容，如第7條“發于陽，七日痊；發于陰，六日愈。以陽數七，陰數六故也。”這種思想受時代限制難免有點牽強附會之言，但對于我們推斷疾病的發生發展和預后還是有一定幫助的，比如五運六氣學說就是在這種思想指導下發展起來的，至今仍在治療疾病中發揮著重要作用。中醫許多思想受到時代影響，存在著“不以數推，以象求之”的特點，或許現代科學沒法解釋，但亦不能完全否定。第二個不足是對《傷寒論》中小青龍湯、小柴胡湯、四逆散等方后的加減法進行否定。胡希恕認為此為王叔和添加，不足為據。但末學認為加減方不論是誰添加，有用就吸收，沒用就暫放，辨證地進行批判繼承。此外，由于胡希恕對仲景脈學的研究并未留下太多的書面資料，只在段治鈞編著《胡希恕講仲景脈學》[4]一書的總論、第一章(浮脈)、第二章(沉脈)和一些講座中偶爾提及，雖然段治鈞教授亦有在其基礎上進行發揮，但其并未完全從“津液”和“能量”角度去解釋仲景脈學，不免可惜，這或許可作為以后我們進行研究的一個方向。

7 總結

胡希恕解讀《傷寒論》的角度新穎，內容創新，其中也存在一些不足和理論的矛盾之處，但其創建的“六經八綱”理論體系確實極大方便了學者理解、運用《傷寒論》，為《傷寒論》的學習者和研究者留下了一筆寶貴的財富，希望后來者能在其基礎上不斷完善，以更好的指導臨床。末學學識有限，不足之處還望雅正。