龍砂醫家黃堂五運六氣學術經驗初探?

陶國水，顧植山，陸 曙△，吳 波，孔令晶

(1. 南京中醫藥大學無錫附屬醫院，江蘇 無錫 214071； 2. 無錫市龍砂醫學流派研究所，江蘇 無錫 214071； 3. 山東省中醫院，濟南 250014； 4. 南京中醫藥大學，南京 210046)

重視五運六氣的臨床運用,是龍砂醫學流派的一大特色，歷代龍砂名醫對五運六氣理論的研究和應用著述頗豐[1]。

黃堂字云臺，清代無錫人，乾隆四十年(1775)邑癢生。自幼隨父學習《靈樞》《素問》《傷寒論》《金匱要略》等篇章，及長受業于繆松心[2]。黃堂為清季著名龍砂醫家，臨床善用運氣學說。

《黃氏紀效新書》為黃堂醫案選集，他在自序中說：“恪遵師訓，臨證輒記，迄于今三十五六稔矣。其間亦有得心應手之處。門第來游又多勤學好問，三余之暇，摘取多方，名曰紀效。[3]”另外，《吳中珍本醫籍四種》中《繆松心醫案》附錄《三余紀效》，根據《黃氏紀效新書》“自序”以及比對有關醫案，筆者認為《三余紀效》當為黃氏醫案。

《黃氏紀效新書》《三余紀效》中記載了很多運氣醫案，具有較大臨床價值，今探討如下。

1 正確解讀運氣司天在泉理論

運氣理論中針對不同值年的歲運、司天、在泉，有其特定的運氣致病特點與發病傾向性。推判歲氣有一個基本的程式，如寅申之歲，少陽相火司天，厥陰風木在泉；巳亥之歲，厥陰風木司天，少陽相火在泉。很多學者根據《素問·六元正紀大論》 “歲半之前，天氣主之；歲半之后，地氣主之”載述，認為司天通主上半年，在泉通主下半年[4]。筆者認為這是現代學者的誤讀。從臨床實際看，司天、在泉與一年歲氣都有關，只是影響的權重不同。

研究發現，黃堂臨床亦不拘泥司天之氣通主上半年，在泉通之氣主下半年。如《黃氏紀效新書·瘧》周案記載：“大瘧根深道遠，寅申巳亥為厥陰。[3]”黃堂統論“寅申巳亥為厥陰”，而未明確區分司天、在泉，可窺黃堂乃從臨床實際運用運氣理論之一斑。

2 基于運氣理論指導臨床實踐

2.1 結合常位推演分析病機

《素問·六節藏象論》云:“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工也。”《素問·五常政大論》言：“必先歲氣，無伐天和”，要求醫者需熟悉運氣理論。

《黃氏紀效新書》僧咳血案載：“今年土運，燥金司天，起自失音，漸延咳嗆、失血，時覺咽痛。”黃堂分析病機為“體質水虧，春升木旺，木反刑金”。 《三余紀效·痰火》載周某：“眩暈脘悶”[5]59，黃堂認為由于“今當春升司令，水不涵木”[5]59，故 “議養陰息風”[5]59。

此外，《三余紀效·消渴》針對陳某“消渴一年，形神漸瘦，溲多膩濁”[5]61。黃堂從運氣角度分析 “今年火運，少陽司天”“此陰精少奉，少虧陽亢，亢則害也”[5]61，提出“壯水之主，保本之道”[5]61治則，進而運用“知柏八味丸加麥冬、嘉定花粉”[5]61。

黃堂不僅內科疾病重視運氣理論，外科疾患也重視運氣。《黃氏紀效新書·外科·附卷》載華案：“腸癰潰后，大便不通，舌燥而不黃，醫藥罔效。[3]”黃堂考慮“今年火運，燥金司天”[3]，而“大腸燥金，胃為陽土，燥者愈燥”[3]，故“宜柔宜降是矣”“宜復脈法”[3]，給予“復脈湯減去姜、桂，加烏芝麻、玫瑰露”[3]。

黃堂善于根據運氣理論探討病機、擬定治則，是對中醫“天人相應”整體觀和“三因制宜”辨治思想的實踐。

2.2 注重節氣節律影響發病

運氣周期節律變化中包括時令節序變化，黃堂臨床中重視時令節氣變化對疾病的影響，諸如“恐交節變劇耳”等語頻頻出現于脈案。

如《黃氏紀效新書·虛勞》徐案“復感邪”，提出“值夏至將來之候，愈宜靜養，迎其生氣”[3]周案復診載“前方扶中益氣，胃納頗旺，咳亦稍減，所慮痿弱，脈不符”[3]，提出“夏至節宜慎”[3]，施以“黃芪、麥冬、茯神、川石斛、南棗、黨參、橘紅、炙草、五味子”[3]。

《黃氏紀效新書·噎嗝反胃》謝案載：“今交大節，人身小天地亦隨之而變遷。此所謂開而復闔，闔即閉之意也。扶正開痰利竅，以盡人工。[3]”《黃氏紀效新書·泄瀉》張案載：“長沙脈法云，木乘土為縱，水乘脾為橫，土之虛宜矣。且困嘔吐傷胃，泄瀉傷脾，將交土旺用事。大節凡困乏之體，最為吃緊，擬宗古法，調脾胃為第一義，扶過大節，望其好音。人參、茯苓、廣皮、谷芽、益智仁、于術、半夏、木瓜、砂仁、玫瑰露。[3]”凡此不一一列舉。

2.3 運用標本中氣分析病因

標本中氣及其從化理論是運氣學說中的重要內容。《素問·至真要大論篇》言： “百病之起，有生于本者，有生于標者，有生于中氣者，有取本而得者，有取標而得者……言標與本，易而勿損，察本與標，氣令可調。”

《黃氏紀效新書·肝胃》周案載：“前以辛酸兩和有效，據云病則瘕攻作脹，氣上撞心，饑不欲食，皆厥陰為病顯然，正經旨風氣主之，中見少陽，擬苦辛開泄為主。左金丸、金鈴子、延胡索、香附、青皮、白芍、廣郁金、炒山梔。[3]”張案載：“陰虛之體，值風木在泉，上有少陽火亢，食入易吐，目橫之征，然曾見紅，辛燥難進，取酸先入肝，而宜于胃者。木瓜、霞天曲、茯苓、神曲、橘白、烏梅、建蓮、白芍、谷芽。[3]”可見黃堂對標本中氣理論運用之嫻熟。

2.4 注重病象運氣靈活合參

基于運氣理論指導臨床，不可簡單機械推算，需要結合氣象、病象、證象等相互合參，以期更加準確。

黃堂臨床采納病象、運氣合參以推判病機，實乃能靈活用運氣者。于《黃氏紀效新書·肝風》楊案可窺其精：案載楊某，因“操勞過度，肝腎內虧”[3]，出現“起自齒痛”，進而 “入春頭風唇麻，延及四末”[3]，癥見“舌光無苔，嘔吐不欲納，不大便”[3]，乃由“水不涵木，陽升犯胃，胃為陽土，宜降宜柔，有升無降，胃氣失其下行之常度，故見象若此”[3]。黃堂分析楊某所現病象，與“今際木旺君火主氣”[3]的運氣特點相符，進一步分析病機，“變端叵測，滋燥兩難”[3]，遂“姑擬《金匱》麥門冬湯為法，參以酸甘化陰”[3]。

2.5 重視運氣脈象變化關系

《素問·六微旨大論》言：“氣，脈其應也。”五運六氣脈法對脈形的四時變化有著更豐富、更細致的描述，且脈形變化早于氣候、物候的變化[7]。

《傷寒論·卷第一·平脈法第二》說：“脈有三部，陰陽相乘，榮衛氣血，在人體躬……隨時動作，效象形容。春弦秋浮，冬沉夏洪，察色觀脈，大小不同。”黃堂十分重視運氣脈的變化，察先機以指導臨床。

《黃氏紀效新書·咽喉》錢案載：“冬得春脈，是木火少藏，上凌肺金，咳嗆失音，咽痛偏左”[3]，針對此“理宜滋養，預培其本，不致交春變劇。人參固本丸加川貝、知母、秋石、雞子清(用川連末三分伴)豬膚湯代水”[3]。

《素問·玉機真藏論篇》曰：“冬脈者腎也，北方水也，萬物之所以合藏也，故其氣來沉以搏，故曰營，反此者病”。冬季人體陽氣以精的形式蟄藏，是順應生長化收藏的正常時序。《素問·金匱真言論篇》說：“故藏于精者，春不病溫”，反之則出現“冬不藏精，春必病溫”，實際上這也屬于運氣理論中的伏邪范疇。

清代龍砂醫家柳寶詒深得運氣學說精髓，在《溫熱逢源》中專論伏氣溫病，認為溫疫病因乃寒郁熱化，“所受之寒，無不伏于少陰”。另一位龍砂醫家朱莘農所論“夾陰傷寒”，認為“蓋緣先天少陰之素虛，偶一不慎，而寒邪直中虛處”，都認為伏邪發病與少陰有關。

黃堂在錢案中用雞子清、豬膚湯等藥也是從少陰論治，而其則根據脈象上出現“冬得春脈”判定病因，足見其經驗之豐富。

3 結合運氣用藥與《司天方》謀

基于運氣理論分析病機、擬定治則大法，最后要落實到用藥上。《黃氏紀效新書·產后》王案載：“產后營虛，手足麻木，且惡寒，經言：陽維維于陽，陰維維于陰”[3]，適逢“春之令，木少滋涵，其咎顯然”[3]遂處以“熟地、巴戟、牛膝、虎骨、歸身、蓯蓉、桂枝、桑枝”[3]。此案用藥，頗與《三因司天方》之蓯蓉牛膝湯似。

蓯蓉牛膝湯(蓯蓉、牛膝、木瓜、白芍、熟地、當歸、甘草各一錢，生姜三片，大棗三枚，烏梅一枚，鹿角一錢)，乃為六丁年歲木不及所立。龍砂醫家繆問注釋該方曰：“但腎為肝母，徒益其陰，則木無氣以升，遂失春生之性；僅補其陽，則木乏水以溉，保無隕落之憂，故必水火雙調，庶合虛則補母之義。[6] 234”“蓯蓉咸能潤下，溫不劫津，坎中之陽所必須；熟地苦以堅腎，濕以滋燥，腎中之陰尤其賴，陰陽平補，不致有偏勝之害矣。再復當歸、白芍辛酸化陰，直走厥陰之臟，血燥可以無憂”[6] 234。

上案王某，產后營血虧弱、肝腎不足，適厥陰風木之氣當值，而又當春應生發之時，如果一味滋陰則會有礙升發，繆問對蓯蓉牛膝湯的分析，正合王某病機，黃堂處方用藥與蓯蓉牛膝湯之意不謀而合。

4 一則診治風溫運氣脈案賞析

《黃氏紀效新書·風溫》載：戴，二十歲右， 肝陽郁勃變幻，挾風溫外侵，入春風木司升，內火自燃，牙齦腫腐，瘡瘍頻發，每于入夜，先呼欠而后煩躁，不得寐，漸及血分，便血溲痛，皆臟府相連咎征，身無大熱，頭重耳鳴眩暈，脈形渾大，風陽不息，轉厥甚易也，理宜和陽育陰法。石決明、元參、鮮生地、黑梔、金銀花露、方諸水、丹皮、 草梢、茯苓、料豆衣煎代水。二診：前議和陽育陰法，先得汗，寒熱往來，疹瘍遂解，小便通而不痛，乃屬表里暢達之機，細繹病情，起自牙齦腐爛，繼而便血，發作有時，其為郁勃之火奚疑，經旨亢則害也，厥陰與少陽為表里，冀其由樞轉陽，脈仍弦數渾大不爽，頻頻噎塞嘔惡，皆是風陽變幻之證，所慮者熱盛生風，轉厥甚易。羚羊角、夏枯草、丹皮、茯苓、郁金、石決明、鉤鉤、黑梔、橘紅、竹茹。三診：今年木運，濕土司天，化風化火，牙齦痛腫，咽喉窒塞，呵欠寒冷汗泄，午后□脹，晨起淚下則適，小便赤痛，經少紫色。皆木郁乘脾侮胃，徹上澈下之征，病情錯雜，先理其用，后調其體。川連、神曲、川樸、木瓜、澤瀉、香附、山梔、茯苓、沉香片。四診：前從運氣司天立方，脹泄均減，然寒熱汗泄疹瘰，小溲頻數不利而濁，猶是溫從火化之咎征，少陽為樞，又為游行之部，經訓昭然。丹皮、川連、神曲、查炭、車前子、黑山梔、香附、茯苓、荷桿。

本案是較為完整的運氣醫案。首診兼顧“入春風木司升”的運氣特點，二診從開闔樞理論出發，據“厥陰與少陽為表里”“冀其由樞轉陽”， 少陽為陽之“樞”，若少陽失卻轉樞之責，氣機升降失調，氣化失常，百病始生。如《素問·六微旨大論》言：“升降息則氣立孤危”。三診從“今年木運，濕土司天”運氣特點考慮，易“化風化火”“皆木郁乘脾侮胃”，病情復雜，故而“先理其用，后調其體”。四診指出“前從運氣司天立方，脹泄均減”，針對余癥繼續從“少陽為樞”立論；整個治療過程思路清晰，步步為營，從此案可以窺黃堂對運氣理論運用之嫻熟。

5 結語

綜上所述，黃堂臨證善于運用五運六氣學說并有發揮，能靈活運用運氣司天在泉理論，注重運氣理論分析病因病機、擬定治則治法，注重病象、脈象等變化與運氣的關聯等，同時對于婦人胎前、產后疾患中注重運氣學說的指導價值別具特色。

另外，從《黃氏紀效新書》“泄瀉”程案、“虛勞”鄒案、《三余紀效》“肝風”廉案等效案中，諸如“際此土旺之期，坤厚日虛，何以為資生之本”[3]、“濕土司令，宜顧脾胃”[3]， “際此濕土司令，當扶中為主”[5]54等載述，可見黃堂能將運氣臨證思維與臟腑辨證、重視后天脾胃諸論很好結合。

黃堂臨證重視運氣學說，一則與龍砂醫家“重視《黃帝內經》五運六氣理論的臨床運用”特色一脈相承[8]；二則與乃師繆松心的影響不無關聯。繆松心即繆宜亭(1709-1793)，名遵儀，號方彥，堂名松心，清季江蘇吳縣人，與葉天士、薛生白齊名，有“吳中三家”之稱。繆氏對運氣學說多有默運，《繆松心醫案》中載錄很多運氣醫案。

限于學術水平和資料掌握有限，有關黃堂運氣學術經驗有待日后深入研究。