基于文獻探討舌診在中風病健康管理中的應用價值?

徐 麗，孫 悅，王河寶，丁成華

(江西中醫藥大學，南昌 330004)

健康管理是運用現代健康理念和中西醫結合方式，連續、動態、系統地全面監測、分析、評估危險因素，提供健康咨詢、指導、風險干預，以此來改善國民不良生活方式和行為，其重視個性化，具有針對性，對于慢性病的預防控制非常有效，旨在以最小的投入獲取最大的健康回報[1]。中老年人慢性病是健康管理最主要的目標，中風慢病是中老年人死亡的首要因素，其健康管理意義不言而喻。基于文獻總結臨床研究，發現中風病患者的舌象可作為判斷病情輕重、辨別病勢順逆、指導辨證用藥、預測康復與預后吉兇的重要指標，舌診在中風病健康管理中的應用意義重大。

1 中風病及其危害性

中風病又名卒中，臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、語言蹇澀或失語、偏身麻木為主癥，特點為起病急、變化快且好發于中老年人[2]。中風病急性發作前往往有中風先兆證，以陣發性眩暈、發作性偏身麻木、短暫性言語蹇澀、一過性偏身癱軟、暈厥發作、瞬時性視歧昏瞀為主[3]。

中國每年新發約270萬腦血管病患者，其中40歲以上居民的腦卒中患病率為2.37%，患病率隨年齡增長而上升；腦卒中發生速度為每12秒1人，發病率每年增加6.5%，45歲～65歲男性發病率每年增加12.0%[4]。腦卒中自2010年高居中國疾病死因首位，中國居民腦卒中標化死亡率總體從1990年的199.7/10萬下降到2013年的157.3/10萬，年齡標化的死亡率雖略有下降，但腦血管病死亡人數的絕對值快速上升，2013年較1990年腦血管病死亡人數增加了47.7%[5]。2007年至2008年，我國急性卒中患者第1年復發率達17.7%，5年累積復發率>30%；2014年中國卒中住院總費用僅顱內出血和腦梗死就高達677.42億元，且年均增長速度自2004年起分別為18.90%、24.96%[6]。伴隨我國人口老齡化加速及腦血管疾病危險因素(吸煙、飲酒、肥胖)控制欠佳，我國腦卒中發病率、死亡率、復發率、衛生資源消耗率將繼續攀升,這給國家和個人造成了巨大的財政、經濟負擔，嚴重影響著國民的健康素質、生活質量及國家衛生事業的發展。

2 舌診在中風病中的重要作用

一般認為風、火、痰、氣、瘀是中風病因，陰陽失調、氣血逆亂是中風基本病機。舌脈絡豐富，心血上榮于舌，人體氣血盛衰可反映于舌。《臨證驗舌法·臨證以驗舌為準統論》云：“舌者，心之苗也。五臟六腑之大主，其氣通于此，其竅開于此者也。查諸臟腑圖，脾、肺、肝、腎無不系根于心。核諸經絡，考手足陰陽，無脈不通于舌。[7]”舌診是觀察病人舌質、舌苔變化以診察病情的方法。舌為心之苗竅，氣血不足或運行失常在舌的感覺及動態上均有異常變化。《素問·逆調論》說：“榮氣虛則不仁。”《辨舌指南·舌病證治之鑒別》曰：“舌麻者，血虛也。麻木而伸不出者，內風挾痰也”[8]120，均表明氣血逆亂、氣虛血虧、血脈不利、氣血不能濡養全身，易出現麻木中風舌甚至偏身麻木。《靈樞·憂恚無言》曰：“舌者，音聲之機也……橫骨者，神氣所使，主發舌者也。”言為心聲，舌主發音為心藏神的具體表現，若神志失常則言語不利。《素問·至真要大論》曰：“厥陰司天，風淫所勝……舌本強”，提出風陽上擾之強硬中風舌。《辨舌指南·辨舌之形容》曰：“若舌偏歪，語塞，口眼斜，半身不遂者，偏風也”[8]44，指出風邪中絡，舌肌遲緩之歪斜中風舌。《辨舌指南·辨舌之顏色》云：“絳而抵齒難伸出口者，痰阻舌根有內風也”[8]45，即風痰瘀阻，肝風入絡之短縮中風舌。元·朱丹溪指出“肥白人多痰濕”，而清·沈金鰲在《雜病源流犀燭·中風源流》中則曰：“肥人多中風”[9]，并指出此類人多形盛氣衰，濕聚痰生而見舌體胖大且滑苔。明·張景岳在《景岳全書·諸風》中提出“元氣虛損”是中風病發病的根本，指出元氣大損、陰邪獨居、真水枯涸而見舌干焦而瘦。舌象是中醫臨床重要的辨證要素，是動態反映人體生理病理信息的敏感體征，其在舌態、舌色、語音等方面的變化，可給中風病先兆預警、辨證論治、預后康復提供重要參考。

3 舌診在中風病辨識中的應用

3.1 中風病之舌色

于曉明[10]觀察170例短暫性腦缺血發作(中風先兆)患者，發現舌質黯占比最大為45.3%(77/170)，其次舌質紅占比40.6%(69/170)。劉曉婷等[11]觀察120例急性期缺血性腦卒中患者舌象發現，急性期舌象變化迅速，舌色均由淡白、淡紅轉為紅、紅絳；重癥患者變化較明顯，紅、紅絳舌占比由發病30 min的30.4%增加到發病第7天的71.7%。符月琴等[12]研究88例急性腦出血患者舌象與血液流變學關系時發現，紫舌組、暗紅舌組多數指標(全血黏度、血漿黏度、全血還原黏度)偏高，其中纖維蛋白原顯著高于淡紅舌組和紅舌組(P<0.05或P<0.01)，認為腦出血多與瘀阻血脈有關。趙衛東等[13]觀察中風病急性期發現，腦出血部位以外側型為主，舌色越深病情越重，預后越差。李蕊等[14]觀察187例糖尿病缺血性腦卒中恢復期患者，發現舌象頻數由高到低為舌質較暗>舌質略暗、舌青紫或舌下靜脈粗張>舌質較紅>舌質紅絳。鐘遠等[15]觀察62例中風后遺癥合并肺部感染患者舌色，發現舌色深者(紅舌、紫舌)總占比高達72.6%。另有研究認為，淡白舌的成因主要與紅細胞數減少、蛋白缺失、組織水腫、舌面微循環充盈不足等有關；紅、絳舌隨著舌色變紅，紅細胞(RBC)、血紅蛋白(HGB)、紅細胞壓積(HCT)等血常規指標明顯增高，提示舌色的淺深與HGB、HCT 水平呈正相關[16-17]。

3.2 中風病之舌形

由588份中風先兆證臨床特征專家問卷調查結果可知[18]，中風先兆證常見舌形為胖大、齒痕舌及舌瘀點、瘀斑。胡龍濤等[19]觀察242例中風病中經絡急性期患者發現，急性期舌形變化依次為胖大舌或齒痕舌>瘦小舌>點刺舌>裂紋舌，且瘦小舌和裂紋舌所占比例與就診時間呈負相關。有關研究[12]發現，腦出血急性期胖舌組患者全血低切黏度顯著高于瘦舌組(P<0.05)，認為舌形與血液流變學指標確有關聯。牛煥敏等[20]觀察2614例中風病恢復期認知障礙不同程度的患者，發現舌形與中風病患者有無認知障礙及認知障礙的輕重有密切關系，如裂紋舌、瘀斑瘀點舌在認知障礙組(1295例)占比高于無認知障礙組(1319例)；在認知障礙組中，輕度癡呆患者中胖舌、齒痕舌、瘀斑瘀點舌比例遠遠高于輕度認知障礙患者。有研究表明[15]，瘦薄舌、裂紋舌為中風后遺癥合并肺部感染患者的主要舌形表現，其次為胖大齒痕舌。

3.3 中風病之舌態

羅秀娟[21]觀察106例中風先兆患者舌態發現，中風先兆舌態(舌強不靈、歪斜舌、顫動舌、舌卷不靈)出現占比31.08%。楊牧祥等[22]觀察缺血性中風患者不同分期的舌象發現，缺血性中風的不同分期均以歪斜舌、強硬舌為主要舌態表現，在192例急性期患者中，病態舌態由發病2周內的121例減少為發病2～4周的71例，不同發病時間均以顫動舌、歪斜舌為主，強硬舌、痿軟舌次之；在49例恢復期患者中，病態舌態的頻數分布依次為歪斜舌>強硬舌>顫動舌>痿軟舌，恢復期越長病態舌態患者總數越少；在18例后遺癥期患者舌態中，歪斜舌、強硬舌為主，痿軟舌、顫動舌其次。

3.4 中風病之舌苔

李先濤等[23]對261篇中風病先兆證文獻舌象統計分析認為，薄白苔、黃苔在中風先兆證中出現頻數最高，其次為白膩苔與少苔，黃膩苔、膩苔頻數相當均較低。曹利民等[24]觀察210例急性腦梗死患者舌苔發現，舌苔面積與病情輕重呈正相關，舌苔厚薄程度和神經功能缺損程度呈正比關系，舌苔苔質以潤滑苔、膩苔、薄苔為主，苔色以白苔、黃苔居多。有研究認為，黃苔與舌面細菌的變化、繁殖、產色有關[25]。杜玉玲等[26]發現，132例中風恢復期病人中白苔占比(57.58%，76/132)最高，少或無苔占比(46.97%，62/132)次之，黃苔、薄苔占比更少。張衛華等[27]觀察60例患者發現，可依據舌苔的變化初判急性腦出血不同時期腦水腫的程度，并指導臨床用藥和疾病的預后。

3.5 中風病之舌下絡脈

李先濤等[18]分析588份中風先兆證臨床特征專家問卷調查結果可知，舌下絡脈曲張、青紫者占比較高，為52.9%(311/588)。胡龍濤等[19]觀察242例中風病中經絡急性期患者舌下絡脈，發現95.5%患者舌下絡脈有特征性改變，以舌下絡脈增粗迂曲為主，舌下絡脈增粗迂曲伴舌下瘀點瘀斑為次，且所占比率和就診時間長短關聯不大。該研究認為痰瘀互結證、瘀阻腦絡證是中風病急性期的常見證候。曹利民等[28]觀測120例急性腦梗死患者發現，舌下絡脈瘀滯分級與腦梗死神經功能缺損程度分型、病情輕重呈正相關。李聚梅[29]將100例中風恢復期和后遺癥期患者舌象與100例健康人舌象比較發現，梗死組正常者與健康組正常者差異顯著(P<0.01)；梗死組舌下絡脈曲張、有瘀點瘀斑、分支多、色青紫的比例依次為49%、87%、52%、72%，與健康組舌下絡脈情況有顯著差異(P<0.05)。

4 結語

根據臨床研究文獻報道，針對研究人員從不同角度研究中風患者舌象特征與變化的研究成果，總結歸納分析5451例中風病患者舌象的主要臨床表現，其中726例患者舌色分析發現，中風病舌色多由淡白、淡紅變化為紅、紅絳，舌色深淺與病情輕重、康復預后呈正相關；3594例患者舌形分析發現，除中風后遺癥期以瘦薄舌、裂紋舌為主外，胖大舌、齒痕舌為中風病其他分期的主要舌形，裂紋舌、胖舌、齒痕舌與中風患者的精神認知障礙水平密切相關；365例患者舌態分析發現，歪斜舌、強硬舌是中風病各期的主要舌態，隨著中風患者發病、康復時間的延長，病態舌態逐漸減少；1050例患者舌下絡脈分析發現，中風病患者舌下絡脈常有特征性改變，以舌下絡脈曲張、舌下瘀斑瘀點為主，曲張、瘀斑程度與疾病程度成正相關。

中風病已是我國首位致死疾病，其病程漫長，該病健康管理對預防及病后康復十分關鍵。通過總結臨床研究人員從不同角度對中風患者舌象的觀察，發現其舌象變化的一些特征與規律，可更好地為臨床提供借鑒，提高中風病先兆預警與診治水平。舌診作為一種簡便易行易學無傷害的診療方法，可有效推廣病人學習使用，使其通過舌診自測更了解自身健康與疾病狀態，提高自我保健意識。舌診不僅可以自測，還可幫助患者家屬進行檢測，增加家庭成員的參與性及對該病的了解和重視，從而加強預防，提高改變不良生活習慣的自控率，減少發病。

醫學以人為本，人以健康為本[30]，中醫“未病先防”“既病早治”“病后防復”的“治未病”思想為現代健康管理的調查、分析、評估、檢測和預測提供了理論支持[31]。隨著舌診現代化、客觀化研究的不斷深入，臨床經驗的不斷總結，舌診在中風病健康管理中的應用價值將日益顯現，舌診在中風病健康管理中的推廣應用，必將提高該人群健康水平和生活質量。