連梅湯治療糖尿病周圍神經病變機理探討?

冷玉琳，楊 嬋，唐詩韻，謝春光

(成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610072)

吳鞠通所著《溫病條辨》載方208首, 雖為溫病所作,但較多方劑亦適用于雜病。書中所載連梅湯治療暑邪深入厥陰、少陰，所言之消渴為暑邪傷陰所致煩渴之候,麻痹為熱入厥陰、筋脈失養之癥，屬于外感熱病范疇，多用于急性感染性疾患引起的煩渴、角弓反張等癥狀。后世醫家基于異病同治思想，臨證將其用于治療腹瀉、慢性萎縮性胃炎等內傷雜病亦有良效。糖尿病周圍神經病變是糖尿病慢性并發癥之一，主要表現為肢體遠端感覺、運動障礙，呈對稱性疼痛和感覺異常, 或麻木不仁、步如踩棉，或如蟻行或伴攣急，甚則肌肉萎縮、肢體不用，其臨床癥狀與連梅湯證相似，其病因、病機、證型、治法亦可與之互通。本文審證求因，望為中醫治療糖尿病周圍神經病變提供新參考。

1 從連梅湯證病因病機論治糖尿病及糖尿病周圍神經病變

連梅湯出自《溫病條辨·下焦》,由黃連、烏梅、生地、麥冬、阿膠組成。原書云:“暑邪深入少陰, 消渴者, 連梅湯主之。入厥陰, 麻痹者, 連梅湯主之。心熱煩燥, 神迷甚者, 先與紫雪丹, 再與連梅湯。[1]”主治暑邪深入下焦，或在少陰或在厥陰，火灼陰傷故致消渴，肝腎之陰大傷，筋脈失養故致麻痹，故以連梅湯清泄余熱，滋養肝腎。

在中醫古籍中，糖尿病周圍神經病變散見于“麻木”“血痹”“痿證”“痹癥”等疾病中，雖無特定病名記載,但古代醫家對其臨床表現早有論述。如《王旭高醫案》中載消渴日久“手足麻木、肢涼如冰”[2]；《丹溪心法》言：“熱伏于下，腎虛受之，腿膝枯細，骨節酸痛，精走髓空……謂之消腎”[3]；《普濟方》言：“腎消口干，眼澀陰痿，手足煩疼。[4]”皆提示糖尿病周圍神經病變與下焦肝腎陰虛關系密切，這與連梅湯原方主治病機相合。

在中醫學理論中，本病的基礎疾病糖尿病屬于中醫學“消渴”范疇，而溫熱疾病“有余于火、不足于水”的病機正似消渴。肝為風木之臟，肝主筋而滋養于腎, 熱邪傷陰, 真陰枯竭，筋絡無所秉受,宗筋失于充養，所謂“氣不至則麻”“血不榮則木”“氣血失充則痿”[5]，故見肢體麻木、疼痛甚則肌肉痿廢失用；或真陰被耗，水不涵木，虛風暗動，則見陣發肢體麻痹、刺痛。本病不僅有陰虛內熱之機,且有虛風入絡之勢,其性為乘虛暗動之邪。

2 從連梅湯立法遣方論治糖尿病及糖尿病周圍神經病變

2.1 從五行生克辨析

2.1.1 苦酸制甘 糖尿病從病因、病機、癥狀三方面與“土有余”“水不足”緊密相連。正如經曰: “肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上逆，轉為消渴。”過食肥甘厚味致脾胃運化失職，氣機失于斡旋，化痰生濁，郁積為熱則消谷善饑，郁熱化火傷津則見口渴；脾失健運致精微失布，生尿糖、血糖，故發為消渴。口甘嗜甜，血、尿質甜，此乃“土”有余；口渴引飲，此乃土太過引起的“水”不足。脾胃屬土喜甘，五味入五臟，但五味太過則傷本臟，過食肥甘是糖尿病病發初期的始動因子，脾土郁結失于健運是始發病機，血、尿質甘是典型癥狀。

脾失健運，飲食精微化為尿糖、血糖而不能濡養周身，以致四肢失養、不榮則不仁。酸入肝勝甘，故治法上可使用酸味以制甘之有余。經曰:“脾欲緩, 急食甘以緩之, 用苦瀉之, 以甘補之。”甘補脾虛，苦瀉脾壅，故還應聯合苦味清瀉肥甘之壅郁；而生活中苦為甘之對立，以苦瀉甘實為取象比類，順應自然之性[6]。且“辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰”,酸、苦屬陰，甘味屬陽，陰可制陽，苦酸相伍可制甜。

2.1.2 苦酸助肝，滋水涵木 本病病機屬肝腎不足，虛風內動。《金匱要略》指出，肝虛者理應直補本臟：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。”酸屬木味,其先入肝,其性收斂，正合虛風內動動搖疏散之性，故用酸味藥益其本味；而苦味入心，心為肝之子，子能令母實，故苦味藥可助肝，苦酸相伍可治療肝陰不足、筋脈失養。方中配伍生地、麥冬等甘寒質潤之品養陰生津，實則滋水以柔木, 增液而息肝,使麻痹可止。全方酸甘苦并用，各有所宜，使臟氣得平，陰陽協調，和風以生。

2.2 從四氣五味辨析：苦酸泄熱，苦酸堅陰，酸甘化陰

苦能泄熱、堅陰、養氣，消渴患者中焦氣機壅遏,食不化精而化熱,陰由熱耗，氣由熱損，如《黃帝內經素問注證發微》中言：“熱者能傷吾人正氣，正熱為陽，而氣亦屬陽，炅則氣散，而氣斯病矣。[7]”故消渴患者常郁熱與陰虧、氣虛并存，而以苦瀉之，可除消渴之郁熱， 陰液即存；壯火清，則氣自養，達到熱消、津存、氣堅的目的。酸味藥既可斂耗散之氣陰，又可生津止渴；而《本草崇原》言：“梅花放于冬, 而實熟于夏, 獨得先春之氣……得春生肝木之味, 生氣上升, 則逆氣自下矣。[8]”可見酸味藥還可調節氣機,故用其治療糖尿病既可固護氣陰, 又可與主降之苦味相伍，以開壅郁、排濁邪、助中焦氣機之斡旋。《珍珠囊》言酸主收,能收緩斂散,苦主堅,能燥濕堅陰[9]，而連梅湯以味苦之黃連清瀉內熱，味酸之烏梅收斂氣陰，苦酸相伍共奏泄熱、堅陰之功。正如吳鞠通臨證所言“但令其清熱化陰, 不令化燥”[1]，烏梅配伍地、冬等甘寒之品有酸甘化陰之功，既可補陰津之不足，又可制約黃連的剛燥之性，防其化燥傷陰，起佐助、佐制之效。

2.3 從藥物功效辨析

方中黃連乃“上經之品”, 善清熱瀉火，撤熱護陰，《本草備要》中稱有“解渴”之效，《本草綱目》稱其能“止消渴大驚”。烏梅味酸澀，得木氣之先, 補肝之正,使麻痹得止，《本草求真》稱烏梅“似有類于木瓜,但此入肺則收,入腸則澀,入筋與骨則軟”[10]，證明烏梅用治四肢病變有良效。麥冬養肺陰以滋水之上源，益胃陰以補耗傷之陰液；生地清熱滋腎液；阿膠養血柔肝滋陰救腎水，全方攻補兼施、剛柔并濟，使熱去陰存，諸癥得解，五化宣平,病損轉愈。

現代研究證實，黃連的主要有效成分小檗堿有與二甲雙胍相似的胰島素增敏、促進葡萄糖酵解、抑制肝糖原異生的作用，而黃連總生物堿能降低ET-1、ICAM-1水平、升高NO水平，以保護血管內皮細胞，并可通過抑制炎癥反應來保護神經結構功能[10-13]；烏梅可降低血糖，減少血漿終末糖化，調節血脂和血液黏稠度，改善糖脂代謝紊亂[14]；麥冬多糖能明顯改善胰島素敏感性[15]。全方可改善糖代謝，增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，調節脂代謝，具有多靶點、多途徑、多環節的作用特點[16],從另一角度證實連梅湯治療糖尿病周圍神經病變的有效性。

3 結語

臨床運用連梅湯應注意原方劑量較為保守，臨證可酌情增量以使藥專力宏，效如桴鼓。本病病機有虛有實，陰津不足乃虛中根本，氣陰兩傷、陰損及陽乃虛中變化，痰濁瘀血阻滯經絡乃有形之實[5]。臨床上既可純虛為病，又可虛實夾雜。若疾病后期兼有痰濁、瘀血，應輔以白芥子、丹參、川芎、雞血藤、僵蠶、地龍等化痰降脂活血通絡之品，審證用藥，隨機化裁。今筆者從連梅湯證病因病機、臨床表現及遣方用藥方面探討連梅湯治療糖尿病周圍神經病變的機制，以期能豐富臨證治療思路，與同道共饗。