從肝經郁熱看五更瀉

方惠玉，簡小兵

(1.廣州中醫藥大學附屬廣州中醫院，廣州 510000； 2. 廣州市中醫醫院，廣州 510130)

五更瀉以晨起即泄為特征，其勢急迫，刻不容緩，瀉下如注，頃刻即畢，瀉后則舒，伴或不伴腹痛。命門火衰，不能暖土，脾運化失職，陰寒內盛，為五更瀉病機的觀點深入人心,目前多版中醫內科教材仍沿用這一觀點，治療以補火暖土為則，主方是四神丸加減。簡小兵教授在實踐中發現,許多以失眠、焦慮、月經不調為主訴前來就診的更年期女性患者，常伴有腹瀉癥狀，其腹瀉特征是晨起發作、瀉前腸鳴或有腹痛、瀉下急迫、瀉后則感舒適,病癥隨情緒波動而加重或減輕。從肝經郁熱辨證，以疏肝解郁、宣散透熱為法，常有良好的效果。她認為,《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)“魄門亦為五臟使”，大便正常排泄與五臟相關，各臟腑功能失調皆可引起泄瀉，五更泄瀉并不完全為腎所主，所以本文從以下幾個方面對這一觀點進行探討。

1 發作時間——寅卯之時 關乎肺金

五更瀉是以病癥特點命名的一種疾病，五更時分泄瀉是其標志性特征，五更主要是指凌晨3點至5點，按照十二地支計算正值寅卯之際。張年順[1]認為，五更瀉的具體時間大約是早晨4～6時，夏季靠前，冬季靠后。“合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也”。此時為天地陰陽相交之際，陰消陽長，太陽升起，陽氣初升而未旺。《內經》“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人；人以天地之氣生，四時之法成”。人體的一身之氣與天氣相通應，亦處于初升之時。人體一身之氣的升降全耐肝肺，肝主左升，肺主右降，二者升降相因、龍虎回環協調則氣機升降調暢。中醫整體觀念認為，人體臟腑為有機的統一整體，各臟腑經氣相互貫通，循環流注，以維持氣血津液的正常運行輸布。臟腑經氣的循環流注從中焦肺經開始，按照肺經-大腸經-胃經-脾經-心經-小腸經-膀胱經-腎經-心包經-三焦經-膽經-肝經的順序，最后復注入肺,周而復始,如環無端。肝臟經氣為循環流注的終點，向上注入肺經，肺經經氣向下注入大腸，高下相召，表里內外相互交通，維持人體氣機升降有序。若肝經氣機不暢，郁滯不升，經氣留滯壅塞于肝臟，向上注入肺經經氣偏少，致肝經經氣偏于旺盛，肺經經氣失于充盛。“以勝相加,至其所生而愈,至其所不勝而甚,至于所生而持,自得其位而起”(《素問·臟氣法時論》)。人體五臟之氣升發潛藏有時間規律,故疾病的發生發展也與臟腑經氣節律相關。按照十二地支計算，寅卯之時屬肺與大腸。肺為水之上源，主宣發肅降，與大腸相表里，肺氣肅降有助于大腸傳導糟粕。肝氣郁而不升致肝氣過旺，肺氣失于充盛，肝臟以盛相加，侮其所不勝之肺，引起肺臟功能失調，通調失職，水液不能正常輸布，不入膀胱而偏走大腸，與糟粕混雜。寅卯之時肺、大腸功能旺盛，腸道傳導加強，糟粕下行，此時水液過多滲入大腸則發為泄瀉，故從發作時間來看，五更瀉與肝肺相關。

2 病機——肝旺侮肺 熱移大腸

人體一身之氣升降協調是維持人體臟腑經氣正常循環流注、各項生命活動正常進行的必要條件。“陰陽者，左右之道路也”。肝為陰中之少陽，主升；肺為陽中之少陰，主降；故肝主左升，肺主右降，人體一身之氣升降協調全在肝肺。情志不暢，感受外邪等因素引起肝經氣機郁滯，肝氣上升不及，流注于肺的經氣減少，引起肝氣旺盛，使肺經失于充盛。肝旺侮肺，肺氣不降，水道通調失職，水液運行不循常道，不入膀胱偏走大腸，與糟粕同下則發為泄瀉。肝氣郁滯化火，火邪有上炎下傳之勢。向上擾亂神明，則失眠夜寐不安；循經上炎，灼傷目睛血絡，則目赤腫痛；熏蒸肝膽，耗傷津液，則口干口苦；氣機壅塞不通，樞機不利，脈絡失和，則胸脅脹痛；肝在志為怒，肝經氣機郁滯，情志失調，則煩躁易怒；火熱下移大腸，則瀉下急迫，瀉下后郁熱減輕，腸腑氣機得通，故瀉后則舒。所以這類五更瀉的病人，多只在晨起時泄瀉，余時無發作，其病機主要是肝經郁熱，下移大腸，大腸經氣于此時旺盛，故泄瀉于此時發作，熱邪隨瀉下減輕，邪氣削減，故余時無發作。歷代醫家已經認識到五更瀉病機不獨屬腎陽衰憊，火不暖土，肝臟功能失調與其發病關系密切。如清·張聿青[2]曰:“然肝病亦有至晨而泄者,以寅卯屬木,木氣旺時,輒乘土位也。”。

3 治法與方藥——疏肝清熱 因勢利導

五更瀉病機為肝經郁熱屬實熱證。究其成因，氣機郁滯為本，故治療以調暢氣機為主，疏肝清熱理氣之法貫穿始終，丹梔逍遙散為主方。郁熱化火，有上炎下傳之勢。治療時因勢利導，兵分兩路，順其上升之勢，以輕清宣透為主，引邪外出；在下以釜底抽薪為則，以清熱降泄為法引熱下行。純用苦寒直折之法有冰伏郁火之虞，使郁火內陷形成寒包火，寒熱阻隔加重病情，使其更加錯綜復雜，故治療時寒溫并用。火熱上炎則易擾神明，則躁擾不寧，故治療時以透邪外出為先，防止心神被擾，加宣散透熱之梔子豉湯；上炎之勢減輕后則釜底抽薪為主，清熱降泄以竭其源，加用升降散。

梔子豉湯首見于《傷寒雜病論》，主治“心煩懊惱，坐臥不安，欲吐而不得吐”，是熱郁胸膈的基礎方。方中梔子苦寒，既能清透郁熱、解郁除煩，又善清三焦之火，導熱下行。豆豉味辛，氣味輕清，宣透胸中郁熱。二者清透結合，宣透郁熱，合“火郁發之”之義。升降散首見于《傷寒瘟疫條辨》，由大黃、蟬蛻、僵蠶、姜黃組成，功擅調暢三焦氣機，可調節一身之氣升降平衡。方中僵蠶苦燥惡濕, 功擅勝風除濕、 清熱解郁；蟬蛻質輕則升, 能祛風勝濕、 滌熱解毒；僵蠶、蟬蛻皆升浮之品, 純走氣分, 二藥相配旨在升陽中清陽，向外透達郁熱；姜黃可行氣活血，舒展氣機，使氣機調暢、郁熱透發；大黃清熱瀉火，擅降濁陰使里熱下趨而解；大黃、姜黃二者相伍，降陰中之濁陰，向下降泄郁熱，達釜底抽薪之效。

目睛發紅、脹痛者加密蒙花、青葙子、桑葉；若口苦明顯者加黃芩、郁金、牛膝；黃芩配柴胡為疏肝解郁清熱的常用藥對，二者相伍清疏結合、調達氣機、清解郁熱；若口干明顯者加知母清熱生津止渴；兼濕象嚴重時加葛根、防風，重用葛根致30 g，達升脾胃陽氣之效；防風為祛風藥，風性善行，勝濕之力尤佳；胸脅脹痛不適者加川楝子、延胡索、旋覆花；川楝子、延胡索合金鈴子散之義，疏肝瀉熱、理氣止痛；旋覆花主入肺經、降氣消痰，助肺氣肅降；失眠、汗出多者加用煅龍骨、煅牡蠣、磁石、合歡皮、肉桂、黃連；煅龍骨、煅牡蠣、磁石重鎮沉降、滋陰潛陽兼斂汗；合歡皮解郁安神活血；黃連配肉桂為交泰丸交通心腎；血瘀明顯者加桃仁、紅花；若病程久加三七行瘀兼養血，防止傷血；伴腹痛者改炙甘草為生甘草，與芍藥等量，合芍藥甘草湯之義緩急止痛；痛經者加用香附疏肝理氣、調經止痛；若夾有血塊者，加細辛溫經散寒、行血去瘀，佐制清熱藥寒涼之性。冉雪峰[3]言：“細辛味極辛，形態則細，故以標名。辛則善開，細則善入……辛溫細而又合之紫，不寧通氣，而且通血，故謂其為氣中血藥可，謂其為血中氣藥亦可。”

4 典型病案

患者陳某，女，39歲，立秋來診，平素工作壓力大，因家庭不和諧煩躁抑郁近半年，平素睡眠差，多夢易醒，約2 h醒1次，醒后再難入睡，背部烘熱，手足心發熱，汗出多，LMP21/7，月經每月提前10 d，量多色暗紅，血塊多，痛經(++)，口干口苦，胃納差，時胸悶不適，煩躁易怒，情緒無法自控，伴大便急迫，每日凌晨5點腹痛腸鳴矢氣多，瀉后則舒。舌暗紅，苔薄黃，脈弦數。患者火熱上炎之勢明顯，治療先透熱外出，使邪有出路，以疏肝解郁、宣透郁熱為則，擬方如下：柴胡10 g,黃芩10 g,牡丹皮15 g,梔子15 g,淡豆豉15 g,生甘草15 g,香附10 g,郁金10 g,茯苓15 g,薄荷15 g,當歸10 g,白術15 g,白芍15 g,合歡皮15 g知母15 g,黃連10 g,牛膝15 g,肉桂2 g(焗服)，煅牡蠣30 g(先煎)，煅龍骨30 g(先煎)，磁石30 g(先煎)， 7劑水煎服，每日2次。并囑患者多鍛煉，培養興趣愛好，調節情緒。8月14日二診：患者精神狀態好轉，無口干口苦，煩躁易怒減輕，仍失眠多夢易醒，睡2 h即醒，無胸悶不適，晨起有腸鳴腹瀉，伴急迫感，無腹痛，舌暗紅，苔薄白，脈弦數。原方去淡豆豉、黃連、知母，加大黃10 g，僵蠶9 g,蟬蛻6 g,姜黃10 g，7劑水煎服，每日2次。8月21日三診是：睡眠好轉，可睡4 h，醒后難再次入睡，間有發夢，大便次數明顯增多，無急迫感及腹痛，無口苦，情緒基本可控制，月經今日剛至，無痛經量多，夾有少量細血塊。舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方去當歸、白術、白芍，以炙甘草易生甘草用6 g，加細辛4 g，7劑水煎服，每日2次。8月28日四診：患者夜間可入睡，情緒欠佳，時醒2次，一般醒1次，大便已成形，無腸鳴腹瀉，舌淡紅、苔薄白、脈弦細，以逍遙散合酸棗仁湯加減。

按：患者為青中年女性，情志不調半年余，煩躁易怒，口干口苦，情緒不能自控，睡眠差，多夢易醒，晨起泄瀉，泄前腸鳴不適，瀉下急迫矢氣多，瀉后則舒，月經色暗紅，夾有血塊，有痛經，舌暗紅，苔薄黃，脈弦數，辨證為肝經郁熱證。《血證論》[4]云：“木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢；設木郁為火，則血不和；火發為怒，則血橫決，吐衄，錯經，但痛諸證焉。”一診時患者火熱上炎之勢明顯，擾亂神明，耗傷津液。故治療以因勢利導，向上向外透達郁熱，引熱外出，以疏肝解郁、宣透郁熱為主，以丹梔逍遙散合梔子豉湯加減。二診時患者郁熱上炎之勢減輕，口干口苦、煩躁、失眠等癥狀好轉，火熱下傳之勢仍在，為解除郁熱之本，佐以下清熱降泄之法，以丹梔逍遙散合升降散加減，散郁滯，通調上下，降泄郁熱。經2周的治療患者郁熱解除，氣機調暢，腸鳴矢氣止。氣為血之帥，氣行則血行，氣機調暢血行不滯，亦不妄行，故三診時患者月經未再提前無痛經，且血塊較前減少減小。四診時患者郁熱得清，氣機調暢，故五更瀉止。患者長期情志不暢，心神失養，神不守舍，故睡眠仍欠佳，治療以疏肝養血安神為法，以逍遙散合酸棗仁湯加減。