岳仁宋論治亞甲炎后期的思路與方法

楊茂藝，胡志鵬，岳仁宋，劉蕊蕊，王 晶

(1. 成都中醫藥大學臨床醫學院，成都 610075； 2.成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610075)

亞急性甲狀腺炎是以發熱、咽頸部疼痛、疲倦為主要臨床表現的炎癥性自限性疾病。現代醫學采用糖皮質激素常規治療[1]，患者癥狀緩解后，在激素減量過程中，多易出現病情復發、遷延不愈甚或加重，以及肥胖、骨質疏松、電解質紊亂等不良反應，進一步還有可能損傷甲狀腺功能[2]。四川省中醫名家岳仁宋教授長期從事內分泌及代謝性疾病的診療工作，對臨床眾多亞甲炎后期的患者以疏達少陽為基本法，以小柴胡湯為基本方，以風、熱、陰、虛為著眼點治療屢獲奇效，現將其理論源流及臨證經驗總結如下。

1 亞甲炎發病機制

1.1 甲狀腺的生理病理機制

中醫傳統理論中未有涉及甲狀腺之敘述，岳仁宋深研《內經》臟腑經絡理論及《傷寒論》，首次提出甲狀腺為人之少陽，易感風熱邪毒發為少陽病。甲狀腺位于身之前、胸膈之上，系頸前結喉處，位于肝經循行部位，處陰中之陽為少陽之位，且與膽之三焦經相連，故可將甲狀腺歸于少陽。

1.2 亞甲炎的病理基礎

亞甲炎早期是溫毒侵犯少陽，兩陽相合風火相燔。甲狀腺位于人體高位，風熱邪毒其性升發、炎上易侵襲人體高位，由表入里故易感風熱邪毒。甲狀腺外感風熱邪毒而見表證，熱毒壅盛結于頸前，局部氣血熱毒壅盛凝滯則發熱腫大痛甚，因其為肝經循行之處，助肝疏泄，疏泄失調，郁而化火，血脈壅塞，使局部熱毒更加熾盛，腫痛劇烈。

1.3 亞甲炎后期病理機制

亞甲炎后期邪熱未盡，風熱火毒之邪日久傷及人體正氣，陽氣虧虛、氣陰兩傷，故出現倦怠乏力、畏寒、納差、易感外邪、持續低熱等癥狀。且風熱火毒邪氣伏匿于體內，適時發病而出，又可表現為風、熱、毒邪氣未盡之象，以頸部疼痛明顯、咽喉紅腫熱痛為主要表現[3]。

2 治療總論

岳仁宋認為，亞甲炎后期應以扶正補虛、和解少陽、宣透伏邪為治法，從邪伏少陽、余熱未盡和正氣虧虛進行辨證論治，以小柴胡湯為主方，再臨證加減。小柴胡湯為和解少陽、扶正祛邪之代表方[4]，主治邪在少陽、經氣不利、郁而化熱的少陽溫病。其中，柴胡、黃芩和解少陽、透邪解熱，人參、炙甘草扶助正氣、抵抗病邪。然脾胃為后天之本，氣血生化之源，疾病發展后期必傷及脾胃，加法半夏、生姜、大棗和胃氣、生津液。故在亞甲炎后期選用小柴胡湯可使邪氣得解、少陽得和、上焦得通、津液得下、胃氣得和，有汗出熱解的功效。

3 證治分型

3.1 風邪未出，傷及陽位

風為百病之長，六淫之首，善兼它邪，其性善行數變，升發向上，易襲陽位，傷人上部。甲狀腺歸屬少陽，于人體上部，故亞甲炎發病多為風邪致病。亞甲炎早期甲狀腺氣血不通，郁閉于內，不通則痛，故亞甲炎前期咽頸疼痛多以刺痛為主要表現；風邪伏匿于甲狀腺，日久則阻礙氣血運行，氣血虧虛，甲狀腺失于濡養不榮則痛，故后期的咽頸部疼痛多以隱痛和牽掣痛為主，此時應以宣透伏邪、疏風止痛為治則，選小柴胡湯合川芎茶調散治療。川芎茶調散藥物溫涼同存，不多熱不多寒，取川芎辛散活血止痛；薄荷辛散寒涼，用量獨重，可制約風藥之溫散；荊芥可清風毒之證；羌活、白芷、細辛、防風疏風散邪止痛。組方藥物以辛為主，寒熱共舉，宣透風熱伏邪，止痛療效為佳，且可使體內其他熱毒邪氣發散于外，從而迫邪外散，鏟除余熱而止痛。

3.2 熱毒未盡，郁而化熱

熱毒邪氣為體內感受各種邪氣后日久未解，郁而化熱形成。在亞甲炎初期熱毒襲人衛分，腠理失于開合，熱毒蒸騰，熱毒邪氣蘊結于咽頸部之經脈，導致血脈壅滯，毒邪入血成瘀，毒瘀互結，故表現為頭痛、發熱、咽喉部紅腫等癥狀。 若病情遷延日久，由表入里累及氣分、營分、血分，甚則傷及正氣，則表現為咽喉充血腫甚、疼痛、吞咽困難，若伴陰液虧虛，則反復低熱，治療當以清熱解毒為主，兼扶助正氣，選擇小柴胡湯合普濟消毒飲加減。方中以黃連、黃芩為君清熱瀉火，驅散體內余熱；以牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶辛涼疏散頭面；加以甘草、桔梗緩解咽喉充血腫脹疼痛；佐以升麻、柴胡引藥物上行于咽頸部。在疾病后期，氣血陰陽本就虧虛，用藥不可過于寒涼，恐寒涼傷及脾胃引發他病，故加大棗、白術、山藥等顧護脾胃之品。兩方合用藥物以清熱解毒為主加以補脾益氣之品，清補共行，清解熱毒邪氣，消腫止痛之時不忘顧護脾胃之氣，既防病傳變又助體內正氣祛邪外出。故兩方用于亞甲炎后期咽喉部紅腫熱痛為甚、反復發熱的患者，可以明顯緩解咽喉部不適，快速退熱。

3.3 陽氣虧虛，升舉無力

風熱毒邪藏于體內，遷延日久，反復不愈，累及少陽火甚，肝火旺盛則肝木克于脾土，脾陽不升，脾氣虧虛。加之機體患病日久，素體本虛，脾土受傷，則中氣虧虛，陽氣升舉無力，故患者多自覺疲倦乏力；陽氣虧虛，無力推動血液濡養四肢肌膚筋脈，則四肢肌肉酸痛；氣虛則熱，故發熱仍存；脾氣虧虛，納運乏力，則不思飲食。治療當以補中益氣升陽為法，選擇小柴胡湯合補中益氣湯治之。方中重用黃芪，入脾肺經，補中益氣升陽，配以人參、甘草、白術補氣健脾，佐以陳皮理氣和胃；加上小劑量升麻、柴胡既可升陽舉陷又可引藥上行，宣透邪氣。合方以補而不滯、宣而不傷為特點，適用于病情遷延難愈、反復日久，一派虛象寒涼的患者，病機為正邪反復交爭，人體中氣受損虧虛，氣虛累及陽氣升發，陽氣虧虛，升舉無力。故治療當選補中益氣、升舉陽氣之法，臨床療效顯著。

3.4 壯火食氣，氣陰兩虛

亞甲炎初期選擇糖皮質激素治療的患者，在疾病后期激素減量時多會發生病情反復。生理劑量的糖皮質激素具有扶助陽氣、助腎升陽的作用，類似于維持人體正常生命活動的“少火”[5]。少火生氣，生化之權，皆由陽氣，陽氣足則可滋生元氣，溫養全身組織，維持正常的生命活動。所以，在疾病早期使用糖皮質激素可以迅速達到癥狀緩解，就在于外源性的糖皮質激素鼓動人體元陽抗爭外邪，但是這種鼓動元陽為被動強迫性的鼓動，不能從人體根本上扶助陽氣，僅是一種外源性少火強行補充進體內帶來的暫時性陽氣充盈，抗邪相爭。當糖皮質激素減量時癥狀容易反復，提示體內邪毒未散仍伏于少陽，熱毒之邪積于體內。且糖皮質激素使用日久則會損耗人體自身陽氣，并且在體內蓄積使陽氣亢盛，形成“壯火”。壯火食氣，耗傷人體正氣。陽盛則陰病，長期使用糖皮質激素火熱旺盛、傷津耗血，導致氣陰兩虛。所以使用糖皮質激素治療后患者氣陰不足嚴重，且正邪反復交爭后溫毒勢衰，正氣漸傷，而風邪內伏少陽、余熱未盡，故患者仍可出現頸前部的輕微疼痛感。“恐爐煙雖息，灰中有火”[6]，故治療當和解少陽，益氣養陰，常以小柴胡湯合竹葉石膏湯治之。該方兼備清熱生津、益氣和胃之功。淡竹葉、石膏清透氣分余熱，臣以人參、麥冬補氣養陰生津，加之半夏、甘草、粳米補脾益氣、培土固元。組方以清余熱卻不傷正、滋陰液而不礙胃，清補并肩，用于糖皮質激素治療后遷延反復的患者療效甚佳，可以縮短減藥時間，避免病情反復。

4 典型病案

患者，王某，男性，51歲，2017年9月26日初診：主訴頸前疼痛3月余，于外院就診診斷“亞急性甲狀腺炎”，口服強的松治療3個月，癥狀緩解。復查甲狀腺功能、血常規無異常后減少強的松劑量，頸前區疼痛恢復，以隱痛為主，無發熱，自行停服強的松后疼痛加重，為求中醫診治，前來就診。癥見甲狀腺觸診I度腫大，雙側有壓痛，以左側壓痛為甚。舌紅苔黃膩，舌下脈絡迂曲，脈沉。西醫診斷亞急性甲狀腺炎，中醫診斷癭痛(熱毒郁閉少陽，風邪未盡證)，治法和解少陽、宣透伏邪、疏風止痛，給予小柴胡湯合川芎茶調散加減：柴胡45 g，法半夏15 g，黃芩15 g，黨參15 g，大棗15 g，川芎30 g，細辛15 g，白芷30 g，薄荷15 g，炙甘草15 g，羌活15 g，延胡索30 g,自加生姜10 g，4劑水煎服，1 d半1劑,停服強的松。2017年10月3日二診:頸部疼痛減輕，近日運動后疼痛稍加重，口干，眠差，舌暗紅苔黃膩。上方加板藍根30 g加強宣透熱邪之功，加首烏藤30 g、遠志10 g養心安神。2017年10月10日三診：停用強的松3周復查甲狀腺功能、血常規未見異常。目前頸前區疼痛明顯緩解，僅自覺咽部有不適感，無發熱，仍眠淺，入睡困難，舌淡紅，苔黃微膩，脈弦。處方：上方加牛蒡子20 g、蘆根30 g消腫散結，4劑水煎服，鞏固療效，隨訪癥狀未復發。

按語：患者外感風熱毒邪伏匿少陽，引發亞甲炎，經外源性“元陽”鼓動陽氣外出抵御邪氣，表象緩解，當假性元陽撤離時伏邪繼續發病，以風邪為重，疼痛為主要表現，以宣透伏邪、疏風止痛為治則，選小柴胡湯合川芎茶調散治療。二診患者風邪疏散效果顯著，據舌脈診斷既而轉攻熱邪，加清熱之品隨癥加減。三診患者風邪已退，熱毒邪伏匿發病，咽喉部不適，加之普濟消毒飲中消腫散結良藥，直驅熱毒邪氣。風、熱、毒邪氣皆盡，直中發病根本則收效自速。