經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療重度高危主動(dòng)脈瓣狹窄患者的術(shù)后護(hù)理

閆 微 吳林靜 蔡麗芬 李麗圓 施 婧

（廈門(mén)大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361006）

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）是治療重度主動(dòng)脈瓣狹窄疾病新的內(nèi)科介入治療手段，然而對(duì)于此類(lèi)高齡、高?；颊撸又洳±x擇的復(fù)雜性和手術(shù)的高難度，術(shù)前病例篩選及術(shù)后團(tuán)隊(duì)合作很重要。國(guó)內(nèi)自2010年[1]開(kāi)展TAVI以來(lái)，積累部分治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[3-4]，發(fā)布《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[5]。我院總結(jié)TAVR開(kāi)展初期經(jīng)驗(yàn)，中期結(jié)果良好[6]。2017年ESC指南中提到心臟監(jiān)護(hù)護(hù)理專(zhuān)家作為合格心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)的組成部分[7]，顯示術(shù)后監(jiān)護(hù)護(hù)理的重要意義。現(xiàn)納入近3年實(shí)施TAVR手術(shù)的患者8例，隨訪以來(lái)，患者術(shù)后癥狀改善明顯，活動(dòng)耐力提高，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)回顧總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組中，男女各4例，年齡（72.5±7.5）歲，均為重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者，術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（48.75±17.72）%，主動(dòng)脈瓣平均壓差（50.75±12.49）mm Hg，主動(dòng)脈瓣峰值壓差（82.0±21.51）mm Hg，術(shù)前紐約心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ以上7例；外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算（EuroSCOREⅡ）評(píng)分為（41.59±16.81）%，均為高危組患者，其中，合并聯(lián)合瓣膜病4例，冠心病5例，PCI術(shù)后2例，COPD1例，肺動(dòng)脈高壓3例，心律失常3例（1例完右，2例房顫），永久起搏器植入術(shù)后2例，肝腎功能異常5例，期間實(shí)施過(guò)渡性PBAV3例。

1.2 手術(shù)方法：參加手術(shù)人員包括心臟內(nèi)、外科、麻醉科、超聲科的醫(yī)師及導(dǎo)管室護(hù)士，手術(shù)在導(dǎo)管室內(nèi)全麻下進(jìn)行。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺股靜脈及股動(dòng)脈，經(jīng)鎖骨下靜脈或股靜脈送入臨時(shí)起搏器電極到達(dá)右心室并測(cè)試，首先經(jīng)導(dǎo)絲對(duì)狹窄的主動(dòng)脈瓣進(jìn)行擴(kuò)張，降低跨主動(dòng)脈瓣時(shí)的阻力，然后置入支架瓣膜系統(tǒng)，導(dǎo)絲經(jīng)升主動(dòng)脈通過(guò)主動(dòng)脈瓣進(jìn)入左心室，在球囊擴(kuò)張及瓣膜釋放時(shí)均采用右心室快速起搏（160～180次/分），使脈壓降至10 mm Hg以下，必要時(shí)進(jìn)行后擴(kuò)張或再置入另一瓣膜，隨后交換為豬尾導(dǎo)管后測(cè)定跨主動(dòng)脈瓣壓差，經(jīng)造影及食管超聲觀察主動(dòng)脈瓣無(wú)明顯反流，瓣膜啟閉良好，退出輸送系統(tǒng)及導(dǎo)絲，以血管縫合器縫合動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，壓迫止血，術(shù)后返回心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室（CCU）觀察，保留臨時(shí)起搏器至術(shù)后48～72 h，術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板治療。

2 結(jié) 果

8例TAVR患者均采用右股動(dòng)脈徑路手術(shù)方式，瓣膜均使用國(guó)產(chǎn)Venus A瓣膜，其中1例采用瓣中瓣技術(shù)，1例植入外周動(dòng)脈支架。術(shù)后患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室，監(jiān)護(hù)室停留天數(shù)（7.0±4.75）d，住院時(shí)間（15.5±7.27）d。術(shù)后出院前心超示：主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差明顯降低（50.75±12.49 vs 17.75±9.74）mm Hg（P＜0.05），左室射血分?jǐn)?shù)升高（48.75±17.72%vs50.25±13.88%）（P＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥3例（1例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤Ⅲ型，內(nèi)科保守治療并長(zhǎng)期隨訪；1例重癥肺炎和消化道出血；1例完左并心房下部心律）均順利出院，術(shù)后輕度瓣周漏發(fā)生率為50%。本組患者術(shù)后追蹤隨訪（15.3±10.2）個(gè)月，心超示主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差明顯降低（50.75±12.49 vs 11.98±6.10）mm Hg，主動(dòng)脈瓣峰值跨瓣壓差明顯降低（82.0±21.51 vs 21.63±8.28）mm Hg，左室射血分?jǐn)?shù)升高（48.75±17.72 vs 67.63±8.85）%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊咔闆r良好，未發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)及護(hù)理：術(shù)后返回CCU后交接手術(shù)情況，常規(guī)重癥護(hù)理，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，臨時(shí)起搏器應(yīng)用及觀察。TAVR術(shù)后部分患者出現(xiàn)低心排綜合征[1]，與術(shù)前瓣膜大小與左室心腔大小比例有關(guān)，常規(guī)介入術(shù)后補(bǔ)液，并監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)情況[8]，本組2例出現(xiàn)低心排，予補(bǔ)液和升壓后癥狀改善。3例血壓升高，予對(duì)癥處理。術(shù)后24 h內(nèi)CVP波動(dòng)于（6.9±2.95）mm Hg，術(shù)后24 h入量基本平衡。

3.2 傷口護(hù)理：交接手術(shù)主要路徑，主要及次要傷口情況，術(shù)中用藥及評(píng)估末梢循環(huán)，術(shù)后加強(qiáng)巡視，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，傷口情況及患者主訴。本組患者中穿刺部分傷口均愈合良好。

3.3 各類(lèi)管道的護(hù)理：TAVI術(shù)后監(jiān)測(cè)管道多，部位多，予妥善固定及詳細(xì)交接班，做好管路維護(hù)，同時(shí)指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)肢體，防止皮膚壓瘡及下肢深靜脈血栓的發(fā)生等并發(fā)癥。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.4.1 心臟傳導(dǎo)阻滯的觀察與護(hù)理：由于人工瓣膜對(duì)左心室流出道和室間隔心內(nèi)膜下傳導(dǎo)機(jī)械壓迫所致[9]。研究報(bào)道CoreValve支架系統(tǒng)更易發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后第4天是發(fā)生傳導(dǎo)阻滯最明顯的時(shí)期，之后逐漸恢復(fù)，但出院后1個(gè)月仍有發(fā)生完全房室傳導(dǎo)阻滯的可能性[10]。術(shù)后詳細(xì)交接，瓣膜、心電監(jiān)護(hù)和臨時(shí)起搏三方面情況，術(shù)返詳細(xì)記錄及交接心電監(jiān)護(hù)情況，臨時(shí)起搏器工作狀態(tài)，若有異常及時(shí)處理。本組患者中，術(shù)后1例完左，心房下部心律，隨訪半年后為竇性心律為主導(dǎo)。

3.4.2 冠狀動(dòng)脈閉塞的觀察與護(hù)理：冠狀動(dòng)脈開(kāi)口閉塞是TAVI的少見(jiàn)并發(fā)癥（約占1%），但是一旦發(fā)生會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，術(shù)中注意瓣膜位置，觀察心電監(jiān)護(hù)ST改變，術(shù)后監(jiān)測(cè)血清肌鈣蛋白變化。本組術(shù)后未發(fā)生冠狀動(dòng)脈閉塞。

3.4.3 周?chē)懿l(fā)癥的觀察與護(hù)理：周?chē)懿l(fā)癥是股動(dòng)脈徑路的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括穿刺部位血管損傷和血管路徑損傷，引起假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈漏、股動(dòng)脈夾層、閉塞或離斷等并發(fā)癥[11]。研究表明，經(jīng)股動(dòng)脈途徑TAVI血管損傷的發(fā)生率為15.5%[12]。術(shù)后血管并發(fā)癥包括手術(shù)徑路血管損傷和非手術(shù)徑路血管損傷。術(shù)前嚴(yán)格篩選評(píng)估，術(shù)后防止過(guò)早活動(dòng)引起出血，血腫，嚴(yán)密觀察記錄末梢血供情況，異常及時(shí)上報(bào)。本組均經(jīng)股動(dòng)脈徑路方式植入瓣膜，其中1例術(shù)中植入外周動(dòng)脈支架和主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，內(nèi)科保守治療，順利出院，隨訪至今，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。

3.4.4 腦卒中的觀察與護(hù)理：TAVI術(shù)后腦卒中發(fā)生率約為10%，由支架瓣膜上的血栓形成并脫落或動(dòng)脈壁粥樣硬化物質(zhì)脫落所致，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺少[11]。護(hù)術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者神志，認(rèn)知狀況。

3.4.5 瓣周漏：瓣周漏幾乎見(jiàn)于所有TAVI術(shù)后患者，但多數(shù)為輕度反流，中重度瓣周漏則見(jiàn)于20%～40%的術(shù)后患者[10]，術(shù)后瓣周漏被認(rèn)為是近、遠(yuǎn)期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。術(shù)中即刻超聲評(píng)價(jià)瓣膜情況，有無(wú)瓣周漏及反流發(fā)生，術(shù)后早期每日評(píng)價(jià)瓣膜工作狀況，心功能情況。護(hù)理中注記錄血壓，心率及瓣膜聽(tīng)診情況。本組8例患者追蹤隨訪（15.3±10.2）個(gè)月，瓣周漏4例，占比50%，均為輕度瓣周漏患者，其中1例術(shù)中即刻瓣中瓣的植入。

3.4.6 腎臟功能損害及護(hù)理：TAVI術(shù)中應(yīng)用對(duì)比劑，且等同于介入術(shù)后常規(guī)水化，最小量的對(duì)比劑，預(yù)防急性腎損傷[14]。國(guó)際推薦的水化療法，即術(shù)前12 h開(kāi)始至術(shù)后24 h，予生理鹽水1.0～1.5 mL（kg?h）的速度輸注，術(shù)后監(jiān)測(cè)血腎功能、血壓及尿量的變化[15]，以及心功能狀態(tài)和容量負(fù)荷情況。本組中嚴(yán)格預(yù)防，術(shù)后未見(jiàn)明顯異常。

3.4.7 血液系統(tǒng)功能障礙及護(hù)理：本組中術(shù)后2例出現(xiàn)血紅蛋白減低，其中1例消化道出血，予輸血等治療；術(shù)后1例出現(xiàn)重癥肺炎和白細(xì)胞升高，予升級(jí)抗生素治療；未見(jiàn)術(shù)后血小板減低。術(shù)后給予個(gè)體化抗凝，定期監(jiān)測(cè)血指標(biāo)及評(píng)估抗凝效果。

4 小 結(jié)

TAVI作為新晉介入技術(shù)，特別是對(duì)于高齡，主動(dòng)脈瓣重度狹窄，外科主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者帶來(lái)希望，術(shù)前充分評(píng)估患者情況，功能狀態(tài)，TAVI術(shù)后嚴(yán)密觀察各項(xiàng)指標(biāo)，護(hù)理工作重點(diǎn)在于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)，傷口及各種管道的護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，快速識(shí)別及處理，最后是長(zhǎng)期隨訪干預(yù)效果觀察。希望在新技術(shù)發(fā)展成熟的過(guò)程中不斷積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，形成規(guī)范化術(shù)后護(hù)理常規(guī)和指導(dǎo)。