《傷寒論》酒客病辨析?

唐 可，黃蘭瑩，周楊帆，郭 靜

(1.成都中醫藥大學,成都 610075；2.成都中醫藥大學臨床醫學院,成都 610075)

歷代醫家對《傷寒論》第17條“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也”的注解較多，但均不離“濕熱在中，得甘而嘔”的解釋。最早注解傷寒論的醫家成無己[1]言：“酒客內熱，喜辛而惡甘，桂枝湯甘，酒客得之，則中滿而嘔。”柯琴[2]言：“平素好酒，濕熱在中，故得甘必嘔。”尤在涇[3]亦言：“酒性熱而善上，又忌諸甜物酒客不喜甘，而桂枝湯甘，能增滿而致嘔。”黃元御[4]曰：“大棗，甘草，甘味動嘔也。”的確素體濕熱之人，服用桂枝湯甘溫之品會出現兩熱相搏而嘔。但對于第17條的原意，筆者認為當從飲酒致病的特點和張仲景撰寫《傷寒論》的體例進行分析。若原意不通，治療方向就會有所偏頗。

1 酒客病

“酒客病”最早見于《傷寒論》第17條：“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。”眾所周知，古代的酒為糧食發酵而來，現代研究發現酒的主要化學成分為酒精(即乙醇)，一般亦含有微量的雜醇和酯類物質，可以抑制大腦高級功能而出現興奮。《靈樞·論勇》曰：“酒者，水谷之精，熟谷之液也。其氣慓悍。”故酒的特點為性剽悍而精純，易于行走于血脈之中。

然而酒精的興奮具有雙向作用，所謂小飲怡情，大飲傷身。張璐《張氏醫通·傷酒》[5]引喻嘉言及《張氏醫通》言：“夫酒者清冽之物……喜滲入者也。滲入之區，先從胃入膽……蓋膽之腑，原無疏泄，善飲者，膽之熱恒移于腦，則為鼻淵。或頭間多汗，腦熱大泄。”《靈樞·經脈》曰：“飲酒者，衛氣先行皮膚，先充絡脈，絡脈先盛。故衛氣已平，營氣乃滿，而經脈大盛。”所以飲酒之后，酒順勢進入胃腑中，其次從胃入腸，其濁者從膀胱排出體外，其清者性純剽悍，烈性似肝膽相火、同氣相求而入肝膽。然頭為諸陽之會，膽腑之熱常移于腦間則頭痛；腦熱大泄則發熱，汗出；又酒性大熱而剽悍，過飲則傷衛氣出現發熱惡風之癥，壯火食氣也；傷營則易成出疹發斑之候，氣烈而迫血妄行也。

故“酒客病”為飲酒后失于調護而病者，常見頭痛、發熱、汗出、惡風等癥狀。其病機當為酒熱內盛，傷津耗氣。過量飲酒，其癥狀由于酒性剽悍而大熱，內搏胃氣而致發熱，熱移于腦狀面見頭痛，傷表之衛氣則汗出惡風。而“酒客病”頭痛、發熱、汗出、惡風等與《傷寒論》第13條：“太陽病，頭痛、發熱、汗出、惡風，桂枝湯主之”的桂枝湯證癥狀相象，故張仲景列出第17條鑒別酒客病與桂枝湯證，提醒后世醫家診病之時當辨其是否為飲酒所出現的相似癥狀。

2 酒客病異酒家病

《醫宗金鑒》[6]:“酒客，謂好飲之人也。酒客病，謂過飲而病也，其病之狀，頭痛、發熱、汗出、嘔吐，乃濕熱熏蒸使然，非風邪也。”以吳謙為代表的傳統觀點認為，“酒客病”為長期喜歡飲酒的人，濕熱內盛，濕熱熏蒸于上則頭痛、汗出，濕熱結于內，與胃氣相搏則發熱、嘔吐。然而其癥狀似“酒客病”，但其實為“酒家病”，其因分析如下。

其一，“酒客病”的提出源于張仲景，后世醫家遂沿用其名，但與張仲景原意已相悖。張仲景在《傷寒論》的編撰體系中常將平素有某種疾病的人稱為“某家。”如第18條：“喘家，作桂枝加厚樸杏子，佳”，其“喘家”為平素氣喘之人。第84條之“淋家”，第85條之“瘡家”，第86條之“衄家”，第87條之“亡血家”等均是對平素患有某種疾病的慣稱。故在張仲景書寫《傷寒論》的體例中，對于平素長期飲酒之人應當稱為“酒家”而不當為“酒客”。所以在《傷寒論》第17條所說的“酒客病”應當是飲酒之人，酒熱內盛出現了頭痛、發熱、汗出、惡風等類似桂枝湯證的癥狀。而“酒家病”是由于長期飲酒濕熱內生，濕熱熏蒸而出現頭痛、發熱、汗出、嘔吐等癥狀，故傳統觀點認為的“酒客病”實為“酒家病”。

其二，《靈樞·營衛生會》曰：“酒者，熟谷之液也，其氣悍以清”，認為酒之為物，其性剽悍而精純，善于流行體內。然而后世醫家對于酒的本質發生了變化，如以方有執[7]為代表的醫家認為：“酒客者，酒性濕熱，所謂胃家濕熱甚者”，認為酒性濕熱。從《內經》到后世醫家對于酒性的變化分析可以得出，在《內經》中，酒性剽悍而精純，過量飲酒后當會出現頭痛、發熱、汗出等“酒客病”癥狀，其病機是酒熱內盛，傷津耗氣。對于后世醫家的理解來看，酒性濕熱，過飲則酒氣與胃氣相爭，兩熱相合日久胃氣日衰，邪熱漸盛，煎熬津液，聚濕生痰，而致濕熱熏蒸的“酒家病”。

通過以上對“酒客病”與“酒家病”的區別可以知道，“酒客病”為過量飲酒之人，調護不當，酒熱內盛，出現頭痛、發熱、汗出、惡風等類桂枝湯證疾病；而“酒家病”是由于長期飲酒，胃氣漸虛，邪熱日盛，煎熬津液，聚濕生痰，漸成胃家濕熱，癥見頭重痛、發熱、汗出等疾病。“酒客病”與“酒家病”雖癥狀相似，但病機各異，進行區別后對于臨床辨證論治“酒客病”尤為重要。

3 對酒客病的治療

酒為辛散之物，少量飲酒能舒張血管，加強血液循環，興奮精神，解除疲勞，刺激胃壁，增加消化液的分泌，增進食欲。過量飲酒則傷津耗氣，故“酒客病”常見類桂枝湯證之頭痛、發熱、汗出等癥狀，又常見口干舌燥、時時欲嘔等陽熱內盛之癥狀。

3.1 酒熱壅盛治以苦辛寒佐以淡滲

葉天士[8]治一俞姓人酒熱郁傷，脘中食阻而痛，治以苦辛寒。方用小川連、半夏、香豉、枳實、茯苓、姜汁，服藥而愈。筆者認為，葉天士以“苦辛寒法”對“酒客病”的論治精妙。酒性大熱，熱傷胃氣則脘中疼痛，故用黃連苦寒以清酒之毒熱為其主；姜汁、半夏同用以降逆止嘔，除時時欲嘔之癥；“酒客病”常夾食積，故用枳實苦辛溫、破氣除痞、化痰消積；豆豉性涼味辛，透發郁熱，避免熱郁其中不得透散，更傷元氣。酒熱聚于中焦，水氣必結，是以茯苓淡滲以通下焦，使酒從下而出，但其為治法次之又次，恐愈滲愈傷元氣也。

3.2 酒傷胃氣治當健脾強胃

張璐[5]曾治周氏一人，大飲過后頭痛、面熱、口渴，酒氣行于陽明肌肉之分，多渴知熱傷胃氣，石頑予四君子湯加減，健脾強胃而愈。此中焦健運酒難傷人。

《靈樞·百病始生》言：“醉以入房，汗出當風傷脾。”過飲酒傷脾胃，中土不化，元氣漸虧易生痰聚濕，濕愈重氣愈虛，故李東垣制枳術丸以消積強胃。《脾胃論·論飲酒過傷》[9]曰：“白術者，本意不取其食速化，但令人胃氣強，不復傷也。”故治“酒客病”必當健脾強胃，治“酒客病”必當以苦寒以清酒熱，辛以開郁結、健脾強胃不復傷。

4 結語

“酒客病”的癥狀與桂枝湯證的癥狀有很多相似之處，張仲景列出第17條本是與太陽病桂枝湯證進行鑒別，而傳統觀點未條文互參，前后對應，誤將“酒家病”當作“酒客病”，此失張仲景之心傳也，理不同治亦殊。當然對于“酒客病”的治療，筆者認為當以苦寒清熱為主，透散郁熱，降逆止嘔，健脾強胃消食，微滲其下為輔。筆者通過對酒客病的辨析與治療的探究，旨在為《傷寒論》研究與“酒客病”的治療提供更多參考，若有不當之處望同道指正。