先天性脊柱側凸診治指南

中華人民共和國國家衛生健康委員會

1 概述

先天性脊柱側凸(congenital scoliosis, CS)指由胚胎期脊柱椎體發育異常引起的脊柱畸形。臨床定義為由椎體結構異常導致的脊柱側方彎曲超過10°。先天性脊柱側凸可單獨存在，也可與其他系統畸形包括心臟、腎臟、脊髓、食管、肛門等共存，或與其他先天性異常導致的器官缺陷綜合征伴發，如脊柱肋骨發育不全、Alagille綜合征、Klippel-Feil綜合征、VACTERL綜合征等，發生率約占所有先天性脊柱側凸的30%～60%。

2 病因和流行病學

先天性脊柱側凸的發病率在活產嬰兒中約為(0.5～1)/1 000。目前認為以散發較為多見，但也存在明顯的家族聚集現象，有學者報道家族遺傳傾向者可占3%。此外，CS患者同胞的發病率顯著高于正常人，且同胞神經管缺陷的概率約在4%。目前最大的CS流行病學調查來自Wynne-Davies，該研究對337名CS患者及其家系進行分析，發現多發椎體異常的患者同胞出現類似表型的概率為2%～3%，而沒有單一椎體異常的同胞。這些發現提示遺傳因素在CS發病中的重要作用。

2009年，Giampietro等根據人鼠共線性分析，推薦了PAX1、WNT3A、DLL3、SCL35A3、T(Brachyury)和TBX6作為研究散發CS的候選基因。近年來，最大宗揭示CS遺傳學病因的證據來自北京協和醫院骨科領導的“系統解析脊柱側凸及相關合并癥(Deciphering Disorders Involving Scoliosis & Comorbidities, DISCO)國際協作組，研究者發現TBX6基因復合雜合突變可解釋漢族人群約10%的CS發病，該遺傳致病模式隨后得到來自美、日、法的多人種隊列驗證及轉基因小鼠驗證。值得注意的是，該類TBX6相關CS(TACS)為特征性的胸腰段半椎體/蝴蝶椎畸形，部分小鼠模型中還可觀察到腎臟伴發畸形，提示TACS具有獨特的致病機制。此外，環境因素也和CS發病密切相關。母孕期不良環境因素的暴露也是導致疾病的重要因素，如維甲酸、丙戊酸、糖尿病、低氧、一氧化碳等致畸因素可通過表觀遺傳修飾、氧化還原、分子信號轉導等異常引起胚胎脊柱原基發育異常，從而引起椎體或其他器官的畸形。

3 臨床表現

由于脊柱側凸所引起的繼發性胸廓畸形可引起患兒心肺發育不全，心肺儲備差，另可能出現包括心臟移位、心律失常、肺活量減少、肺炎等；腹腔畸形可引起胃腸功能紊亂，導致消化不良，食欲缺乏。此外，由于椎體畸形和椎間盤退變引起的神經根牽拉可產生相應軀體部位的刺激性疼痛，嚴重者可引起脊髓功能障礙甚至癱瘓。

體格檢查：大體表現為直立時兩肩不等高、一側腰部皺褶、腰前屈出現背部不對稱(“剃刀背”)，有時可見骨盆兩側不對稱、步態異常等。此外，還需進行神經系統檢查，觀察患者有無肌張力增高或低下，有無四肢感覺異常。

臨床上根據影像學特點通常將CS分為以下3型：Ⅰ型，椎體形成障礙型，即一個或多個椎體部分或完全形成障礙，如楔形椎、半椎體或蝴蝶椎等；Ⅱ型，椎體分節不良型，即兩個或多個椎體部分或完全分節障礙，如阻滯椎、骨橋形成等；Ⅲ型，混合型，既有椎體形成障礙，又有椎體分節不良。

4 輔助檢查

4.1 X線 是用于CS診斷最常用簡便的輔助檢查手段。通過全脊柱正側位的攝片，可確定脊柱側凸的類型，主要觀察有無椎體結構異常，以此與特發性或神經肌肉型等其他類型脊柱側凸進行區分。此外，還可通過平片對病變的節段、側/后凸Cobb角、骨齡等進行評估，綜合確定手術時機和手術方案。全脊柱正側位也是隨訪復查最常用的輔助檢查。

4.2 CT平掃 可在X線的基礎上進一步明確診斷。CT重建可獲得全脊柱三維構象，幫助術者評估畸形程度、設計手術方案、預估手術風險。

4.3 磁共振（MRI） 除脊柱畸形情況外，可提供椎旁軟組織如椎旁肌、椎間盤、椎間韌帶等結構信息，可明確脊柱退變情況，并可幫助確診伴生的脊髓病變如脊髓縱裂、脊髓栓系、脊髓空洞等。

4.4 基因檢測 部分散發CS可由單基因突變導致，通過基因檢測可幫助臨床完成病因診斷，并進一步進行分型。TBX6復合雜合突變引起的CS具有特征性的椎體畸形表現和其他臨床特征，可通過成熟的基因學檢測和基因型-表型關聯分析流程完成分子診斷。目前涉及CS分子診斷的基因檢測技術包括全外顯子組測序(WES)、全基因組測序(WGS)、比較基因組雜交(CGH)等，也可通過商業化的基因芯片(panel)對目前已知的CS致病相關基因(如TBX6、MESP2、DLL3、HES7等)進行有選擇的篩查，提高診斷效率。

5 診斷

CS的診斷主要通過體格檢查和影像學檢查。對于出現顯著軀干側凸的患兒，可通過站立位脊柱觸診觀察脊柱序列是否異常。直立時兩肩不等高、一側腰部皺褶、腰前屈出現背部不對稱(“剃刀背”)等都是脊柱側凸的特征性表現。隨著患者生長發育，骨盆不對稱、步態異常等會更顯著。CS的明確診斷需要通過X線、CT、MRI等影像學檢查或術中觀察是否存在椎體結構異常完成。遺傳學檢測手段可幫助進一步明確CS致病基因，實現分子診斷，如TACS的診斷可通過基因型-表型關聯分析完成。

6 鑒別診斷

能引起軀干姿勢畸形的其他運動系統疾病主要包括特發性脊柱側凸、馬方/類馬方綜合征、神經纖維瘤病、佝僂病等。CS與其他疾病鑒別要點主要在影像學檢查有無先天性椎體結構異常，即椎體形成障礙或分節不良。故影像學檢查為其診斷的重要手段。需重點鑒別的疾病如下。

6.1 特發性脊柱側凸 為生長發育期間因不明原因發生的脊柱側凸，常見于青少年期起病患者，目前認為與平衡功能、本體感覺等神經系統異常導致的長期脊柱兩側肌力不平衡密切相關。影像學檢查可見脊柱序列及周圍軟組織呈平滑彎曲，但椎體形態無明顯異常。

6.2 神經肌肉型脊柱側凸 可分為神經源性和肌源性，繼發于神經或肌肉疾病導致的脊柱兩側肌力不平衡，常見病因包括小兒麻痹癥、脊髓空洞癥、進行性萎縮性肌病等。主要可通過病史推知，影像學檢查通常沒有顯著的椎體異常。

6.3 佝僂病 由于維生素D缺乏而產生佝僂病的小兒亦可出現脊柱側凸。可通過血清學檢查患者血1，25-(OH)2D3及堿性磷酸酶水平、骨密度檢查進行區分。患者通常表現為營養不良貌、血清1，25-(OH)2D3水平嚴重下降等。

6.4 姿態性脊柱側凸 往往由某種不正確姿勢引起，常在學齡期兒童發現。這類脊柱側凸可通過體格檢查發現，當對患者進行姿勢改變，如平臥或懸吊時，畸形可恢復。

7 治療

CS相較于其他類型的脊柱側彎具有起病早、進展快、畸形重、并發癥多等特點，嚴重者可能繼發的心肺功能不全、神經功能受損。多數CS患者接受手術治療后長期預后良好，但需要定期隨診。有生長需要的患兒需定期進行撐開手術。總體治療原則如下。

7.1 支具治療 其原理為物理矯形，包括石膏固定、支具佩戴等，適用于畸形進展緩慢且程度較輕、骨骼尚未發育成熟、側彎節段較長且脊柱相對柔軟的患者。非手術治療應秉持“堅持、適度、密切隨訪”的原則，需醫生及患兒家屬雙方通力合作。在患兒生長發育旺盛的時期應長時間佩戴支具，特別是夜間睡眠時，盡量保持每日＞20 h的矯形時間確保療效。此外，每4～6個月進行1次全脊柱正側位X線檢查，如側彎進展迅速，應及時調整治療方案或盡早手術。對于節段短或脊柱已經出現僵直的患者，支具治療通常無效。

7.2 手術治療 大部分CS患者的自然史呈進行性加重，需要手術治療。應根據每個患者的畸形特點判斷其自然病史，合理制定手術方案。適當早期的積極處理可使手術簡單并取得較為滿意的療效。近年來，內固定器械的發展使得CS的治療取得了較大進展，其發展趨勢是手術治療的早期化、個體化和非融合技術的應用。目前臨床上主要應用的手術方式包括如下幾類。

7.2.1 骨骺阻滯術 原理是阻止畸形椎體凸側的生長，使凹側生長后自發矯形。適用于凸側融合后凹側有生長潛能的情況。骨骺阻滯后可通過短節段融合進行固定。文獻報道骨骺阻滯術的治療效果在20%～77%，側彎進展比例為0～21%。目前認為對于年齡小(＜5歲)、脊柱平衡較好、脊柱外觀畸形不嚴重的CS可采用此方法。

7.2.2 半椎體切除術 由于完全分節的半椎體具有正常的生長能力，半椎體畸形通常是具有進展性的，需要早期手術治療。切除半椎體能直接去除致畸因素，是理想的矯形方法。目前主要包括前后路聯合和后路半椎體切除兩種術式，均可獲得較為滿意的矯形效果。切除后可通過短節段融合進行固定。該類手術的風險較大，術中常見并發癥為脊髓和神經損傷。

7.2.3 非融合技術 骨骺阻滯術和椎體切除術均需要行脊柱融合術，但對于低齡兒童，脊柱融合術會影響患兒的身高及胸廓發育，進而影響心肺功能，且由于融合節段運動功能喪失會引發鄰近節段退變加速、脊柱失代償等遠期并發癥。因此，非融合手術近年來成為治療早發型脊柱側凸的重要研究熱點。目前應用于臨床的非融合技術主要包括生長棒技術和胸廓擴大成形術。為達到良好矯形兼顧脊柱生長，該類術式通常需要多次手術撐開，且伴隨較高的內固定并發癥發生率，因此還需要謹慎選擇應用的臨床病例，并進一步推陳出新。

(下載網址：http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s76 59/201902/61d06b4916c348e0810ce1fceb844333.shtml)