淚小管切開(kāi)聯(lián)合淚道引流管置入術(shù)治療淚小管炎的臨床療效

劉澆藝 鐘丘 劉水

作者單位：1.528403 廣東 中山，廣東省中山愛(ài)爾眼科醫(yī)院眼科；2.528408 中山，廣東省中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院眼科

淚小管炎是淚小管慢性炎癥性疾病，多由慢性結(jié)膜炎或慢性淚囊炎引起，可單獨(dú)發(fā)病，也可合并慢性淚囊炎。臨床表現(xiàn)為眼部分泌物增多，內(nèi)眥反復(fù)紅腫、瘙癢不適、溢淚等。經(jīng)常被臨床醫(yī)生誤診為慢性結(jié)膜炎、慢性淚囊炎、瞼板腺炎等疾病。我院收治的單純淚小管炎(以下簡(jiǎn)稱淚小管炎)患者48例(48眼)，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，兩組均采取切開(kāi)引流，觀察組在淚小管切開(kāi)的基礎(chǔ)上聯(lián)合淚道引流管置入術(shù)，術(shù)后取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年7月—2017年7月在我院確診為淚小管炎的48例(48眼)患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組各24例(24眼)。對(duì)照組男5例(5眼)、女19例(19眼)；年齡20～65歲，平均(41.23±6.3)歲；上淚小管炎8例、下淚小管炎16例。觀察組男6例(6眼)、女18例(18眼)；年齡23～68歲，平均(40.94±7.1)歲；上淚小管炎8例、下淚小管炎16例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：溢淚，淚小點(diǎn)部位發(fā)紅，分泌物增多，按壓淚小管部位流出膿性分泌物或豆渣狀分泌物，淚道沖洗病變部位通暢或原淚點(diǎn)反流伴有膿性分泌物溢出，無(wú)沖洗液入咽喉。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為淚小管炎的患者，無(wú)手術(shù)及局部外傷史，無(wú)麻醉藥物的使用禁忌證。排除有心、肺、肝臟等嚴(yán)重性疾病者及患有其他淚器疾病者。納入者簽署知情同意書(shū)參與本研究，并接受手術(shù)分組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開(kāi)展。

1.2 治療方法 所有病例手術(shù)均為同一個(gè)醫(yī)師操作。對(duì)照組：以2%利多卡因+0.75%布比卡因以1∶1比例混合液行淚小管周圍組織浸潤(rùn)麻醉。自淚小點(diǎn)插入淚道針頭留置于淚小管內(nèi)，距淚小點(diǎn)后2 mm瞼緣處以小尖刀垂直切開(kāi)淚小管，切口長(zhǎng)約4 mm，切口見(jiàn)到淚小管內(nèi)留置的金屬淚道針頭后退出淚道沖洗針頭。擠壓切口，引流出分泌物，并以霰粒腫刮匙刮除干凈淚小管腔內(nèi)的結(jié)石樣物。徹底清除干凈后，淚小管腔內(nèi)注入妥布霉素地塞米松眼膏，并以10-0絲線間斷縫合切口。觀察組：以2%利多卡因+0.75%布比卡因以1∶1比例混合液行淚小管周圍組織浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)眼相對(duì)應(yīng)的下鼻道填塞含有1%丁卡因+麻黃素混合液棉片5 min。自淚小點(diǎn)插入淚道針頭留置于淚小管內(nèi)，距淚小點(diǎn)后2 mm瞼緣處以小尖刀垂直皮膚切開(kāi)淚小管，切口長(zhǎng)約4 mm，切口見(jiàn)到淚小管內(nèi)留置的金屬淚道針頭后退出淚道沖洗針頭。擠壓切口，引流出分泌物，并以霰粒腫刮匙刮除干凈淚小管腔內(nèi)的結(jié)石樣物，徹底清除干凈后。擴(kuò)張上下淚小點(diǎn)，通過(guò)淚道探針探開(kāi)淚小管阻塞部位，以Crawford淚道引流管的兩末端探針?lè)謩e自上下淚小點(diǎn)插入，進(jìn)入淚囊、鼻淚管至下鼻道，使用專用鉤將探針的尖端橄欖葉鉤住，并拉出鼻腔外，連同硅膠管拉出，去除淚道引流管內(nèi)探針，淚道引流管于鼻腔外打結(jié)后送回鼻內(nèi)放置于下鼻道。淚小管腔內(nèi)注入妥布霉素地塞米松眼膏并以10-0絲線間斷縫合切口。對(duì)照組及觀察組所取出的硫磺樣顆粒均送病理檢查。

1.3 術(shù)后護(hù)理 局部點(diǎn)抗生素滴眼液及皮質(zhì)類固醇滴眼液，4次/d，術(shù)后1周拆除切口縫線，首次行淚道沖洗，此后每周沖洗1次，共3個(gè)月。淚道引流管放置3個(gè)月后取出。取出淚道引流管后每半個(gè)月沖洗1次。

1.4 觀察指標(biāo) 拔管3個(gè)月后對(duì)兩組患者療效進(jìn)行比較分析。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：拔管3個(gè)月后，患者自覺(jué)癥狀消失，淚小管局部無(wú)紅腫，無(wú)溢淚溢膿，手術(shù)側(cè)淚小管沖洗通暢。好轉(zhuǎn)：拔管3個(gè)月后，患者自覺(jué)癥狀減輕，淚小管局部無(wú)紅腫，按壓淚小管有少許黏液狀分泌物，手術(shù)側(cè)淚小管沖洗不完全通暢。無(wú)效：拔管3個(gè)月后，患者仍溢淚溢膿，按壓淚小管有膿性或黏液狀分泌物，手術(shù)側(cè)淚小管沖洗不通暢，有反流[1]。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 20.0對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組治愈15例、好轉(zhuǎn)8例、無(wú)效1例，總有效率95.83%；對(duì)照組治愈8例、好轉(zhuǎn)10例、無(wú)效6例，總有效率75.0%；兩組治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.3624，P＜0.05)。

2.2 病理診斷 本研究所有病例中，45例術(shù)中取出硫磺樣顆粒。病理結(jié)果示：標(biāo)本中見(jiàn)大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)呈放射狀排列的菌絲，病理診斷為放線菌病；其中5例合并有曲霉菌感染。

3 討論

淚小管炎臨床較少見(jiàn)，以中老年人居多，多由淚小管與淚囊連接部分或淚總管阻塞、結(jié)膜炎下行感染所致，女性發(fā)病率較男性高[2-3]，這可能由于女性使用化妝品以致眼部長(zhǎng)期存在慢性炎癥，隨著年齡增加，雌性激素水平降低，淚液分泌處于較低水平，眼表保護(hù)功能減弱，易誘發(fā)感染。同時(shí)，該病的發(fā)生與女性本身骨性鼻淚管構(gòu)造也有一定關(guān)系，女性骨性鼻淚管較男性細(xì)小，以致淚道引流系統(tǒng)易發(fā)生狹窄、阻塞，誘發(fā)炎癥促使病原菌逆行，引起淚小管炎癥的發(fā)生。因淚小管周圍紅腫可誤診為瞼腺炎，因長(zhǎng)期溢淚、溢膿，淚道沖洗不通暢可誤診為慢性淚囊炎，淚小管炎由各種細(xì)菌、病毒、衣原體或真菌感染所致，最常見(jiàn)的原因是放線菌[4-5]。放線菌的壞死組織或菌絲鈣化容易在淚小管內(nèi)堆積形成結(jié)石[6-7]，也與本研究病理檢查相一致。本研究中有48例患者，其中切開(kāi)淚小管時(shí)發(fā)現(xiàn)管腔存在硫磺樣顆粒45例，高達(dá)93.75%，同楊曉釗等[8]研究結(jié)果接近。淚小管炎因本身發(fā)病率較低，且病癥多樣化，容易造成誤診，臨床醫(yī)師應(yīng)提高診治意識(shí)，認(rèn)真負(fù)責(zé)，完善檢查，降低誤診率。單純用藥治療對(duì)本病的療效欠佳，但行淚小管剪開(kāi)具有較好效果。

本研究所有病例術(shù)式均采取距淚小點(diǎn)后2 mm瞼緣處以小尖刀垂直皮膚切開(kāi)淚小管，保留淚小點(diǎn)虹吸功能，避免了損傷淚小點(diǎn)而發(fā)生功能性溢淚，淚小管中段切開(kāi)，易于徹底清除結(jié)石、膿液和管壁的濾泡，病灶清除徹底，減少?gòu)?fù)發(fā)。淚小管腔內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，膏體可在淚小管內(nèi)停留，有效發(fā)揮支撐、填充、潤(rùn)滑作用，因含有妥布霉素，屬于氨基糖苷類抗生素，從而有效殺滅淚小管部分細(xì)菌，控制感染作用強(qiáng)，可有效緩解炎癥反應(yīng)，減少滲出，改善癥狀，對(duì)淚小管炎癥有一定控制作用，促進(jìn)修復(fù)，提高手術(shù)成功率。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合淚道引流管置入術(shù)，可進(jìn)一步提高治愈率。有文獻(xiàn)報(bào)道淚小管切開(kāi)聯(lián)合硅膠管置入術(shù)和單純的淚小管切開(kāi)比較，可顯著降低復(fù)發(fā)率，提高治愈率[9]。置入淚道引流管后使淚小管持續(xù)開(kāi)放，充分引流，可避免淚道沖洗造成不必要的損傷，較少黏膜粘連，提高手術(shù)成功率。

本研究中，對(duì)照組無(wú)效6例，可能因術(shù)前炎癥或手術(shù)切開(kāi)刮搔破壞管腔內(nèi)黏膜，以致發(fā)生粘連、狹窄、閉鎖，最終復(fù)發(fā)，降低了有效率。觀察組置入淚道引流管的治愈例數(shù)高于對(duì)照組，失敗例數(shù)1例，主要因患者術(shù)后護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致淚道引流管脫出，未及時(shí)來(lái)院復(fù)診，自行剪斷淚道引流管，管腔內(nèi)缺少支撐擴(kuò)張，引起粘連、閉鎖。因此術(shù)后護(hù)理至關(guān)重要，交代患者平時(shí)避免揉眼，防止淚道引流管脫出，如有脫出，消除緊張情緒，來(lái)院做相應(yīng)回納處理即可，切勿自行剪斷，以防止手術(shù)失敗。

綜上所述，淚小管炎的治療需要全面綜合考慮患者的病情，制定合適的治療方案，淚小管切開(kāi)聯(lián)合淚小管置管術(shù)治療淚小管炎，安全有效，可提高手術(shù)成功率，值得臨床推廣使用。