劉友章從“風藥起痿”治療重癥肌無力經驗?

曾進浩，郭亞蕾，劉友章

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610072；2.廣西中醫藥大學，南寧 530299； 3.廣州中醫藥大學，廣州 510405)

劉友章(1952 -)，男，廣州中醫藥大學教授，博士研究生導師，日本京都大學留學歸國。三世業醫，并師承國醫鄧鐵濤，從醫近40年，是業內著名的神經肌肉疾病專家，善用風藥、嶺南草藥治療疑難疾病。重癥肌無力屬于中醫學“痿病”范疇，是臨床疑難病[1]，目前論治多遵“治痿者獨取陽明”，從健脾益氣法入手，然療效不盡如人意。風藥是指柴胡、升麻、防風、葛根、桂枝、羌活、白芷、薄荷、荷葉等一類氣味辛薄、藥性升浮的中藥[2]。其擅長在辨證基礎上運用“風藥”治療重癥肌無力，發揮其透邪、宣通、解郁、升提、勝濕、理脾、靈動、協同增效等特點。據此提出“風藥起痿”的新學術理念，擴大了“風藥”的應用范疇，經臨床實踐取得良好療效，現將其獨特用藥經驗總結如下。

1 “肝、脾、腎虛損，濕、瘀、毒內蘊”病機與風藥起痿

中醫古籍并無重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)病名，根據MG肌無力、疲乏倦怠、眼瞼下垂、復視/斜視、視物模糊、咀嚼無力、構音障礙、吞咽困難等臨床表現，屬于中醫“痿病”范疇。目前大多數醫家在MG病機上達成共識，認為重癥肌無力是本虛標實之證，肝、脾、腎虛損是病機之本，濕、瘀、毒內蘊是病機之標[3-6]。

1.1 風藥可提振肝、脾、腎之虛損，鼓舞正氣而起痿

MG的發生根于肝、脾、腎虛損[6-7]。《難經·十六難》云：“怠惰嗜臥，四肢不收，有是者脾病也。[8]”若脾臟虛弱則氣血生化無源，四肢百骸失于濡養故見四肢無力、頸軟無力、咀嚼無力、眼瞼下垂。腎藏精，內蘊先天元氣，推動臟腑功能活動。《脾胃論》云：“下焦元氣竭盡而成軟癱”[9]，足少陰貫行舌根，足太陰脈上行夾咽，連舌本，若脾腎精氣虛損則可見舌體癱軟、吞咽及呼吸困難等MG危象。此外，劉友章通過長期臨床觀察認識到“肝”在本病的作用也不容忽視，“肝不主筋罷極無本是本病的重要病機”[10]。肝主升發陽氣，氣升血行則榮目養筋，在病理狀態下肝氣不升，血不榮目則眼球不靈活、復視、視物昏花等；肝氣不足，肝筋失養也可見四肢無力、精神倦怠，以上均為重癥肌無力常見癥狀。

風藥質地輕薄，氣味多芳香而上行，具有升提的特性，能升舉脾之清陽，斡旋中焦，恢復中焦氣機升降，使中焦脾胃得以健運，而利于MG“脾虛”的恢復。同時風藥屬木與其相類，顯現木氣升發之象，故借風藥之升散，能升發肝氣，恢復肝木暢達之性，對MG“肝氣不升”大有裨益。此外，風藥具有多動善行的獨特性能，能宣導百藥，增強補藥之效，如與補腎填精藥相伍用，可鼓舞氣化以收陽生陰長之功[11]，且能消除補腎藥滋膩呆補之弊。由此可知，風藥的應用契合MG“肝、脾、腎虛損”的基本病機。

1.2 風藥能疏解濕、瘀、毒諸邪，營衛氣血得復而起痿

濕、瘀、毒諸邪是MG病機之標，其中濕邪是重癥肌無力的首要病理因素[12]。經云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。”濕邪中人，蘊伏機體，氣血凝滯，瘀阻脈絡，營衛氣血失布，表現為全身酸楚、沉重、四肢痿軟等。另外，濕性重濁易困脾土，脾為濕困則疲乏無力、精神不振。針對濕邪阻絡的酸、沉、軟等癥狀，臨床上常規使用滋補肝腎之法多罔效，大補中氣也往往療效不佳，而應用風藥則多有良效。風藥多味辛性燥，故能勝濕，正如李東垣《脾胃論》所言：“諸風藥皆是風能勝濕也”[13]，風藥是祛除濕邪治療MG的良藥。

瘀血也是MG的常見病理因素，常繼發于濕濁阻絡，氣血不運，或肝脾虛損，血脈不充而血行滯緩，可致脈絡瘀阻，臨床表現為肌肉萎縮、面色灰暗、口唇青紫、舌質紫暗或瘀斑瘀點、脈澀。風藥具有活血通絡作用[14]，早在《本經》已記載風藥的活血作用，如麻黃“破癥堅積聚”[15]，荊芥“破結聚氣，下瘀血”[16]，《本草經解》也記載羌活“可以散血也”[17]，《本草匯言》也謂獨活“行血而溫養營衛之氣”[18]，故而臨證有“治血先治風，風去血自通”之說[19]。“毒邪”是導致MG纏綿難愈的因素，毒由臟腑、經絡、血脈失調致代謝產物聚集久蘊而成，濕邪、痰、瘀久蘊成毒[5]。風藥性輕揚，味辛能行，性溫能通，故善宣通氣機，氣機通調則水道、血脈暢通，故應用風藥宣通、靈動之特性，能疏解MG濕、瘀、毒內蘊的病理狀態，以達風藥起痿之功。最后，風藥有解表達邪之功，具有透散之性，雖多用于外感表證，但內傷雜病也可用之，取其透散之性，因勢利導以協助正氣導邪外出[20]。

由上可知，風藥透邪、宣通、勝濕、靈動的特性，能疏解肌表濕、瘀、毒諸邪，營衛氣血始能流利，肌表絡脈得以濡養而起痿；風藥升提、理脾、協同增效的特性，有助于提振肝、脾、腎之虛損，鼓舞正氣而起痿。“風藥起痿”的學術理論，是基于MG“肝、脾、腎虛損，濕、瘀、毒內蘊”的核心病機，是對臨床經驗的總結提煉，而臨床治療的有效又反證其理論的合理性。

2 風藥的MG臨證應用經驗

2.1 麻黃、葛根“宣通透邪”起痿

MG常以濕、瘀、毒諸邪為標，導致疾病纏綿難愈，故臨床應充分運用發揮風藥宣通、透散的優勢，因勢利導協助正氣導邪外出[20]，其中麻黃、葛根尤為重要，堪稱宣通透邪之“良將”。

劉友章認為麻黃乃太陰經專藥，善入皮毛，透達腠理，疏散淺層絡脈之邪。明·繆希雍也謂：“此藥輕清成象，故能去其壅實，使邪從表散也。[21]”現代研究證實，麻黃堿對骨骼肌有抗疲勞作用，能促進被箭毒所抑制的神經肌肉間傳導，具有類“新斯的明”樣作用，能提高MG臨床療效。無獨有偶，王明杰也喜用麻黃治療重癥肌無力[22]，發揮其透邪宣通之功。葛根乃陽明經要藥，具有解肌熱、透毒邪、升清陽、生津液的功效。本藥善入肌肉，宣通深層肌絡之邪。明·賈所學云：“葛根……能理肌肉之邪，開發腠理而出汗。[23]”兩藥相伍，具有因勢利導之效，全身深淺之濕瘀毒邪方能透達宣散，營衛氣血始能流利，肌表絡脈得以濡養而起痿。因MG患者常兼夾濕、瘀、毒邪，故麻黃、葛根是治療該病的重要風藥，常用麻黃5～10 g、葛根15～30 g。若邪氣不顯或肝脾腎虛弱顯著之時，則不宜使用，以免犯“虛虛之戒”。

2.2 羌活、獨活“風能勝濕”起痿

濕邪在重癥肌無力發病中尤為關鍵[12]，濕邪既蘊阻淺層皮毛又潛伏深層肌肉，絡脈失于暢通，營衛氣血失養，臨床常見MG患者全身肌肉酸軟無力、脘痞納差、舌苔厚膩等。此時，劉友章喜用風藥羌活、獨活治之。

羌活性溫散而味苦辛，氣雄厚而味薄，功擅祛風邪、散寒濕、止痹痛。羌活起痿躄之功不容忽視，《本草匯言》記載羌活擅發散風濕以調達肢體，“風證以之治痿痙癲癎”[24]。獨活之功類同于羌活，其芳香之氣較羌活略遜，但味較厚而勝之，更善入腎督兩經。清·張山雷贊其“為風癉痿軟諸大證必不可少之藥”[25]。兩藥相配，羌之氣清，行氣而發散營衛之邪；獨之氣濁，行血而溫養營衛之氣，既入上部陽脈祛風濕邪氣，也入下部陰脈搜寒濕濁氣，其輕揚之性可散陰霾，其芳香之性可化內蘊之濕邪。故羌獨合用則氣血并行、上下兼顧，體現“風能勝濕”法則，濕去則經絡暢通，陽氣自復，患者痿軟、沉重、無力等癥狀可明顯改善，常用劑量羌活、獨活各10～15 g。

2.3 柴胡、升麻“升提大氣”起痿

重癥肌無力之病機多虛實夾雜，虛主要責之肝、脾、腎不足，大氣下陷是其嚴重病理表現[5]。針對MG肝脾腎虛損繼發的大氣下陷病機，表現為全身肌無力，吞咽、呼吸困難者，劉友章習加用風藥柴胡、升麻治療。

李東垣補中益氣湯及張錫純升陷湯均用柴胡、升麻，柴胡入少陽引清氣左升，升麻入陽明引清氣右升，兩藥相配能以升發清陽、升提大氣，確為改善重癥肌無力“大氣下陷”的效驗藥對。此外，劉友章用風藥柴胡、升麻之意，不僅局限于舉陽升陷，更取其“通即是補”之意。《本經》謂柴胡主“寒熱邪氣，推陳致新”[26]，升麻可升陽散毒，古方升麻鱉甲湯即重用升麻，借其升散之力以解毒，兩藥相配能消除痰濕瘀滯久蘊而生之毒邪，邪去則正安，故臨證時每遇重癥肌無力重病、久病纏綿不愈患者，常用柴胡、升麻。值得注意的是，若患者MG重癥大氣下陷為主，則柴胡、升麻小劑量各5 g，著重其升陽舉陷之功；若患者久病纏綿，并見濕瘀毒之邪，則柴胡、升麻各10 g，取其推陳解毒之功。

2.4 薄荷、防風“升肝解郁”治肝郁兼證

重癥肌無力具有病程長、治療周期長、病情反復等特點，患者易出現肝氣郁結癥狀如抑郁低落、煩躁易怒、胸悶等[27]，進而加重MG癥狀。針對此兼證，劉友章另辟蹊徑，少用香附、郁金等傳統疏肝解郁藥，而常用風藥薄荷、防風治之，擴大了藥物主治范圍。

薄荷氣輕而味薄，性浮而上升，能開郁散氣、通達內外。清·陳士鐸贊薄荷“尤善解憂郁，用香附以解郁，不若用薄荷解郁之更神”[28]，其有良好舒暢肝氣、升發肝木的作用。防風味辛香而不燥烈，性甘溫而不峻，入肝脾兩經，其輕靈之性彰顯木氣升發之象，能暢達肝氣以順應肝木之曲直，而又無損氣之偏。臨證中，劉友章常用薄荷10 g、防風10 g，借其升發肝氣、疏解肝郁的獨特功效，治療MG伴肝郁氣滯者常有捷效。

2.5 蘇葉、荷葉“理脾護胃”治療脾胃兼證

劉友章發現，臨床上MG患者常有納少、厭油膩、脘腹脹悶、便溏等脾胃虛弱癥狀，究其原因一是濕瘀病邪潛伏體內，病氣損傷脾胃或脾腎虧損，后天運化失司，此為疾病所致；二是因本病多頑固纏綿，患者長久服用激素、溴吡斯的明片、鈣片、補鉀藥等多種藥物，難免導致中焦紊亂，胃氣受損。針對此常配用風藥蘇葉和荷葉。

紫蘇葉性辛香而微溫，品性平和卻效宏。《日華子本草》記載其“補中益氣，治心腹脹滿”“開胃下食”[29]，說明紫蘇葉為調理中州之要藥。荷葉性平而微澀，生于水澤之地，可升陽祛濕，陽升則脾健，濕去則脾運。《本草通玄》記載其“開胃消食”[30]，張元素枳術丸用荷葉裹燒飯為丸，即取其生發脾胃陽氣、裨助脾胃之意。兩藥非但能避免扶正之品礙脾壅滯之弊，緩解藥物損傷，更可升發脾之清陽，降胃之濁氣，恢復脾胃樞機。每遇MG見納差、脘腹脹悶、便溏等脾胃虛弱者，常用蘇葉10 g、荷葉10 g。

5 典型病案

陳某，女，32歲，2016年5月14日初診：主訴反復雙眼瞼下垂、飲水嗆咳，伴四肢無力3年。患者于2013年3月無誘因出現雙側眼瞼下垂，伴飲水嗆咳、吞咽欠暢，四肢無力。5月當地醫院確診為“一是重癥肌無力，二是胸腺瘤”，給予強的松、溴吡斯的明片及營養神經等治療后好轉出院。出院后癥狀復發，遂于2013年8月行“擴大范圍胸腺切除術”，術后患者出現呼吸困難，診斷為“重癥肌無力危象”，給予免疫球蛋白沖擊、血漿置換、營養支持等治療后，患者呼吸困難好轉出院，而余癥反復發作。今日來劉友章門診就診，要求中醫治療。現癥見神志清，雙側眼瞼下垂，眼球轉動欠靈活，吞咽欠暢，飲水嗆咳，咀嚼無力，伴四肢乏力，頸軟抬頭無力，腰膝酸軟，無呼吸困難，無發熱，無復視、斜視，納差，眠差易醒，大便每日3～5行，質軟不成形，小便正常。舌質淡，苔白厚膩，脈沉細滑。中醫診斷痿證，辨證屬脾腎虧虛、濕濁內盛，西醫診斷重癥肌無力、胸腺瘤切除術后。

中醫治法以健脾補腎、化濕起痿為主，給予鄧氏強肌健力飲加減(鄧鐵濤教授驗方)：黃芪30 g，五指毛桃30 g，黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，升麻5 g，柴胡5 g，陳皮10 g，羌活10 g，獨活10 g，麻黃5 g，粉葛根20 g，牛大力15 g，巴戟天15 g，生甘草5 g。7劑水煎服，每日1劑，加生姜10 g頻頻呷服。繼續服用甲潑尼龍片(32 mg，qd)、溴吡斯的明片(60 mg，tid)。

2016年5月21日二診：服藥后精神明顯好轉，頸軟無力、眼瞼下垂、吞咽障礙較前減輕，睡眠好轉，但胃口、大便同前，查其厚苔明顯變薄，濕濁之邪漸去，故上方去羌活、獨活，加蘇葉10 g、荷葉10 g疏調脾胃，升清降濁。水煎服14劑煎服方法同前，甲潑尼龍片減為每日28 mg，qd。

2016年6月4日三診：服藥后眼瞼下垂、吞咽障礙、咀嚼無力明顯改善，胃納大開，大便已正常，偶有腰膝酸軟，舌質轉紅潤，苔薄白，脈緩。諸癥明顯好轉，濕濁已不盛，故去麻黃、葛根之宣通透邪，加強培補脾腎以調其本，加楮實子15 g、肉蓯蓉15 g，水煎服14劑。計劃從今日起，甲潑尼龍片逐漸減量，每2周減4 mg，直至減至每日劑量4 mg，則按4 mg/d規律服用，溴吡斯的明片改為60 mg，bid。

2016年6月25日四診：患者精神尚可，已無眼瞼下垂、吞咽困難、飲水嗆咳，無咀嚼無力、頸軟乏力，納眠、二便均已正常。效不更方，繼續給予鄧氏強肌健力飲加減治療至今，期間因與家人吵架、情志不暢加用薄荷、防風而解。已于2017年8月停用甲潑尼龍片，目前隔日服溴吡斯的明1片，其余無特殊不適，已恢復正常工作。