早產兒喂養方式及生長發育評價的研究進展

朱苗霞 李旭芳 喬茉花 杜永剛 李俊

[摘要] 隨著醫療的發展，早產兒存活率明顯提高。由于早產兒胎齡小，各系統發育不完善，出生時營養物質和能量貯存不足，相關并發癥發生率高，其可能對早產兒出生后近期或遠期有重要影響，故合理的喂養和生長評價對早產兒生長發育至關重要，因此本文對早產兒早期喂養方法和生長發育評價方法作一綜述，為臨床醫師在早產兒喂養選擇和生長發育方面提供幫助。

[關鍵詞] 早產兒;喂養方式;評價;BMI;維爾維克指數

[中圖分類號] R722.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）33-0165-04

[Abstract] With the development of medical treatment， the survival rate of premature infants has increased significantly. Due to the small gestational age of premature infants， imperfect development of various systems， insufficient nutrient and energy storage at birth， the incidence of related complications is high， which may have an important short-term or long-term impact on premature infants after birth， therefore reasonable feeding and growth evaluation are crucial for the growth and development of premature infants. This article reviews the early feeding methods and the growth and development evaluation methods of premature infants and provides assistance for clinicians in feeding selection and growth and development of premature infants.

[Key words] Premature infant; Feeding method; Evaluation; BMI; Vervik index

近年來隨著醫療技術水平提高，早產兒存活率呈逐年上升，由于早產兒存在低胎齡、營養攝入不足等因素，使其并發癥如支氣管肺發育不良、腦白質軟化、腦出血、感染等發生率明顯高于足月兒，使大部分早產兒死于相關并發癥。早產兒早期營養供給，特別在NICU住院期間的營養供給，對其能否趕上宮外生長發育，實現追趕性生長及其后期的神經系統發育狀況有著非常密切的關系[1-3]。但對于早產兒早期喂養方式的選擇及生長發育評價方法尚存爭議，因此本文就早產兒早期喂養方式及生長發育評價方法作一綜述。

早產兒能量儲備低、體質差，對熱量及蛋白質等營養物質的需求明顯高于足月兒。營養供給對早產兒的器官發育、新陳代謝和免疫至關重要，尤其出生后早期階段營養供給[4]。在傳統的營養模式中，早產兒腸內營養和腸外營養常被延遲，但早產兒早期各臟器發育不完善，不能耐受傳統喂養方式，同時伴隨許多并發癥發生。因此，早期、均衡、足量的營養支持是保證早產兒生命質量的物質基礎，尤其是生后6個月內的早產兒[5]。

1 早產兒喂養方式

1.1 母乳喂養

1.1.1 純母乳喂養? 純母乳喂養（EBF）被認為是降低新生兒死亡率的主要干預措施，也是一種有效且低成本的方法，可加強母嬰之間的聯系。母乳提供了新生兒生長發育所需的營養素，并可刺激內分泌和代謝因子的釋放，如胃泌素、胰高血糖素、神經降壓素、胃抑制肽和胰腺多肽等，且含有雙歧桿菌和乳酸桿菌菌株，有助于促進消化道吸收和運動[6]。與傳統的配方奶相比，母乳中含量較多的長鏈多不飽和脂肪酸（LCPUFA），其對于嬰兒的神經系統發育至關重要，尤其是ω-3脂肪酸二十二碳六烯酸和ω-6脂肪酸花生四烯酸，這兩種脂肪酸在出生前3個月至生后1年的嬰兒大腦中聚集[6]。LCPUFA不僅能改善早產兒早期認知功能和視覺發育，還能改善免疫功能，減少過敏相關的疾病[7]，且胎齡≤32周的早產兒補充LCPUFA可降低壞死性小腸結腸炎的發生率（RR=0.42，95%CI：0.19～0.96）[8]。但也有研究表明配方奶中添加LCPUFA并不能促進早產兒神經系統發育[9]。陳曉春等[10]在探討極低出生體重早產兒（VLBWI）開展純母乳喂養的臨床價值時，發現觀察組與對照組極低出生體重早產兒恢復至出生體質量時間、持續靜脈營養時間分別為[（12.39±1.59）d vs （9.03±1.80）d，（15.27±2.35）d vs （11.48±1.81）d，P均<0.05）]，與對照組相比，觀察組喂養不耐受、壞死性小腸結腸炎、敗血癥、支氣管肺發育不良、早產兒視網膜病的發生率均降低，同時住院時間也明顯縮短。但由于早產兒自身或產婦等因素使早產兒易出現母乳不耐受情況，如早產兒因胎齡<32周、出生體重<1500 g、產后未及時開奶、產婦產后不良心理情緒、未受到專業母乳喂養指導等情況。因此對不同影響因素需提出針對性的改善措施，以加強早產兒對營養的需求，進而促進其生長發育[11]。母乳不足或因某些疾病[如人體免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒（HCV）、乙型肝炎抗原（HBsAg）]等不宜喂養者，可以使用來自母乳庫經巴氏殺菌后的母乳[4]。

1.1.2 強化母乳喂養? 目前臨床醫生對新生兒及嬰兒的喂養方式推薦母乳喂養，因與其他喂養類型相比，具有安全性、便利性，且母乳可滿足新生兒及嬰兒的基本生長發育需求，保證其正常的生理功能。考慮到早產兒營養成分儲備不足，營養需求高，單純母乳可能無法全面滿足早產兒對蛋白質、能量、礦物質、維生素和微量元素的需求，近年來提出了強化母乳。強化劑的營養濃度可滿足早產兒對營養物質的高需求和提供額外的營養，促進早產兒實現追趕性生長[12-13]。《中國新生兒營養支持臨床應用指南（2013版）》[14]中指出，對于出生體重小于2 kg的早產兒應使用母乳強化劑，出院時仍有生長遲緩的早產兒，可使用強化母乳劑矯正胎齡至40周，或可根據早產兒生長情況持續用至胎齡52周。國內研究表明，母乳強化劑可有效促進體重、身長和頭圍的增長，減少早產兒相關并發癥如支氣管肺發育不良、視網膜病變、腦室周圍白質軟化及新生兒壞死性小腸結腸炎等的發生，但其短期效果并不明顯[15]。目前碳水化合物和脂肪的單一強化優勢缺乏證據支持，國內相關研究表明，蛋白質強化可使體重、身長、頭圍明顯優于未強化者，且達到標準體重的時間也縮短[16]。但國外一些研究表明強化母乳并不能達到預期目標，甚至出現胃排空延遲或喂養不耐受等相關并發癥，故不推薦強化母乳用于早產兒[13]。母乳強化劑是否應該常規用于早產兒的治療，目前存在爭議，我們在臨床工作中應該根據患兒的實際情況，個體化選擇。

1.2 配方奶粉喂養

配方奶含有早產兒所有必需的營養成分，是專為滿足早產兒的需求而設計的，據《中國新生兒營養支持臨床應用指南（2013版）》[14，17]，對體重小于2 kg或胎齡小于34周早產兒可首選早產兒配方奶，院內生長不滿意，出院時仍存在生長發育遲緩，應定期檢測生長指標，根據早產兒院外生長情況及時調整喂養方案，當監測指標達到預期目標（生長曲線的P25～P50左右）時可換成普通配方奶。同樣近年來，隨著水解蛋白在臨床的廣泛應用，逐漸認識到深度水解蛋白對早產兒喂養也有很多優點，深度水解蛋白配方奶含有早產兒所需的必須物質，各比例均衡，能夠滿足早產兒對營養物質的高要求。出生時有高度過敏風險的新生兒可首選深度水解蛋白配方奶，另外深度水解蛋白可在一定程度減輕腎臟負擔，改善極（超）低出生體重嬰兒胃腸道功能，增強早產兒免疫功能及抵抗力，減少并發癥發生[18]。

1.3 混合喂養

混合喂養指母乳與配方奶按照一定比例配置后進行喂養的方式。與純配方奶粉喂養相比，混合喂養能較好地促進早產兒生長發育，且對其進行母乳喂養可顯著降低其喂養不耐受的發生率。故產婦應首選對早產兒進行母乳喂養，若其母乳不足，可對早產兒進行混合喂養[19]，但當母乳不足或喂養不耐受時應積極給予配方奶粉，補足熱量。國內有研究表明，混合喂養相較于純配方奶喂養，嬰兒的體重增長更快，住院期間并發癥發生率明顯降低[20]。

2 早產兒生長發育評價方法

早產兒因受到營養、遺傳、疾病等因素的影響，因而有其特殊的生長軌跡，而這種生長軌跡需要根據個體生長曲線的動態變化及其與標準生長曲線的關系，對早產兒進行客觀的評價。作為臨床醫生，應全面衡量其早產兒體重、身長、頭圍和胸圍各項指標及其關系，關注其生長趨勢，準確跟蹤早產兒的生長情況。常通過測量體重、身高和頭圍等指標單獨來評估早產兒的生長發育情況，最常見的是體重，而部分臨床醫師往往在強調體重增長時，并未考慮到體重與相應身長的比例，而出現不均衡發育，這種不均衡發育需要營養保健調整[21]。

2.1 BMI

身體質量指數[BMI=體重（kg）/身高2（m2）]又稱體質指數，常用于衡量人體體型的勻稱性，間接評價健康狀況。國外有研究指出，在使用雙源X射線研究身體組成成分時發現，無論出生時胎齡多少，除BMI與非脂肪質量相關外，沒有其他指數與脂肪或非脂肪質量相關，還指出BMI曲線適用于追蹤單個嬰兒的生長，為臨床醫生追蹤新生兒重癥監護室早產兒的生長比例提供額外有用的信息，以跟蹤生長和識別早產兒發育均衡與否，確定不同生長曲線對短期和長期結局的影響，與單獨體重和身長相比BMI曲線對臨床工作具有更大意義[22]。國內研究表明，0～3個月和3～6個月BMI增量較大者在1歲時超重和肥胖風險增加[23]，并且超質量（BMI≥25 kg/m2）可能造成骨骼損傷，成年后糖尿病、高血壓、脂質代謝疾病發生率明顯增加[24]。兒童過量脂肪組織可產生大量芳香化酶，使血漿中雄激素轉化為雌激素，降解軟骨的新生基質蛋白，加速軟骨細胞成熟和凋亡，故BMI可作為兒童成長發育體系中重要的評價指標，動態評價兒童發育程度[25]。Jones-Smith JC等[26]在研究嬰兒期出生體重和生長速度與兒童超重的幾率增加相關性時發現，出生體重高和出生后第1年加速增長會增加兒童超重的幾率（OR=7.62，P<0.0005 vs OR=2.23，P<0.05），加速生長對兒童超重幾率的影響隨出生時體重大小而變化（OR=0.63，P<0.05），嬰兒在生后第1年BMI的Z值每增加1個單位，其到學齡前期時發生超重概率將增加2倍左右。因此超質量（BMI≥25 kg/m2）不僅影響早期生長發育，也會對其成年期健康造成嚴重不良影響。

2.2 維爾維克指數

維爾維克指數（Ververck index，VI）是指身長體質量指數與身長胸圍指數的總和，可以全面反映人體的胸廓發育、體型、營養狀況，并與心、肺呼吸功能有關，其計算公式：VI=[體質量（kg）+胸圍（cm）]/身長（cm）×100[27]。黃小云等[28]在研究維爾維克指數（VI）主要反映人體的胸廓發育、體型和營養狀況時，依據繪制VI百分位曲線將新生兒分為上等、中上等、中等、中下等、下等5個評價等級。當新生兒出生時的VI值超過上等時，提示超重或肥胖，當出生時的VI值為下等時，則提示營養不良，根據新生兒相應的營養狀況采取對應的防治措施。早產兒營養支持的目標不僅是達到相似胎齡的正常胎兒的生長速率，而且要達到與正常胎兒相似的體成分和功能狀態，理想的追趕性生長需充分發揮個體的生長潛力，包括各項指標的勻稱增長[21]。VI彌補了單獨使用體重增長作為發育評價，且盡早明確不均衡增長出現的時期，予以及時調整。并且VI的計算只需要同時應用體重、身長、胸圍三項指標的數據，在臨床工作中也比較容易開展，重復性強，可以連續觀察其變化。

2.3 其他

除以上這些評價指標外，還有考普指數（KI）、勞雷爾指數（RI）、克托萊指數（QI）、頭圍胸圍比值（HC/cc）、身長頭圍比值（（BL/Hc）等，其中KI=體重/身長2×104，QI=體重/身長×103，HC/cc=頭圍/胸圍，有些專家認為這些指標對早產兒生長發育具有一定的臨床價值，因其可判斷身體充實度、營養狀況和體格發育[29]。因此，他們作為評價生長發育指標具有很大的潛力，為臨床醫生多方面去評價生長發育提供了新思路和新方向。目前國內外仍缺乏其作為臨床評價指標的大樣本、多中心的研究，其是否優于目前已有的評價指標，有待進一步研究。

綜上所述，雖然目前早產兒喂養方式有多種選擇，但早產兒喂養方式選擇，應根據早產兒具體生長發育狀況制定個體化方案，實現最優化的喂養方式，減少相關并發癥發生。及時有效的評價早產兒生長發育狀況，能夠有效的指導其喂養方式的選擇，確保每個早產兒按照各自最適宜的“生長軌道”生長。目前國內學者對早產兒喂養方式選擇和生長發育評價方面研究意見尚未統一，缺乏大樣本、多中心研究。因此，早產兒合理喂養和生長發育評價仍是新生兒重癥監護和兒童保健面臨的嚴峻挑戰。

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（收稿日期：2019-06-06）