論宋明理學“理一分殊”對張介賓辨證觀的影響?

崔軼凡，王慶國

(1. 山西中醫藥大學，山西 晉中 030619； 2. 北京中醫藥大學,北京 100029)

1 張介賓的“儒醫”屬性

陳寅恪曾說：“華夏民族之文化，歷數千載之演進，造極于趙宋之世。”宋王朝建立之初，一方面儒家經學正統觀念日漸衰微；另一方面以儒、釋、道為代表的哲學觀經歷了長期爭鳴，最終結出了以宋明理學為代表的里程碑性碩果[1]。宋王朝從國家層面對醫學非常關注，帝王經常下詔書指導全國的醫事活動[2]，“儒醫”也在官方的提倡下正式形成潮流。《宋會要輯稿》載：“朝廷興建醫學，教養士類，使習儒術、通黃素、明診療而施于疾病者，謂之儒醫。[3]”時至明代，“儒醫”的范疇與宋代所指發生了一定程度的變化，明之“儒醫”更多體現的是社會化的職業形象，含有更高的自我評價與社會認同的況味。

任應秋記述張介賓：“學博多能，凡天文、音律、兵法、象數等無不通曉，中年曾從戎幕府，談兵說劍，遍走燕冀間，出榆關，履碣石，經鳳城、渡鴨綠。既而以家貧親老，翻然歸里，盡棄所學，窮年縷析，獨有神悟，繼又師事金夢石，盡得其傳。出而診病，時人比之張仲景、東垣。[4]”可以看出，張介賓在生活經歷、身份認同、學術道統、醫療執業、濟世關懷等方面與“儒醫”的要求相當吻合，并自然而然地將理學基本思想滲透于醫學觀念，總結形成辨證理論運用于醫學實踐當中。

2 宋明理學之“理一分殊”

“理一分殊”是由程顥提出，再由朱熹論證、發揮的重要理學命題，也是理學最為核心的觀念之一[5]。理學家借此認識世界、思考整體與部分的關系、事物的普遍性規律與多樣性表象的內在聯系。這一觀念對中醫學產生了深刻影響，在此之后的陰陽學說、命門學說、先天后天關系深入討論等均與之有關。

朱熹發展了張載、程顥、程頤兄弟的思想，吸收了佛教中理與事、一與萬等有關思想以及周敦頤的宇宙論思想，將宇宙自然界的萬事萬物特別是人與萬物的關系，統統納入到“理一分殊”的理論之中[6]。正如《朱子語類》所說：“世間事，雖千頭萬緒，其實只一個道理，理一分殊之謂也。[7]”朱熹還提出了著名的“月印萬川”來比喻解釋：“本只是一個太極，而萬物各有秉受，又自各全具一太極爾。如月在天，只一而已，及散在江湖，則隨處可見，不可謂月已分也。[7]”指的是事物雖然千差萬別，但“理”仍然只有一個，蘊含于萬物之中，于是萬物都有了自己的“理”。萬物不同、其理相通，領域不同、其理亦相通。一物之理通于萬物之理，萬物之理亦通于一物之理[8]。

“理一”強調宇宙間只有一個最高的“理”，而萬物各自的“理”只是最高“理”的具體體現。 “分殊”主要是指個體性、差異性，與“理一”相比較，“分殊”代表著世界的多樣性與復雜性，但并不僅僅是表象特征的盲目無序堆砌，而是有條理、有秩序的，是通過一定的研究方法可以被了解發現的。“分殊”是在“理一”基礎和前提下的“分殊”，“理一”是“分殊”后的“理一”。

3 張介賓之辨證觀

《景岳全書》開卷指出：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫道之綱領。陰陽無謬，治焉有差？醫道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽而已。”“陰者自陰，陽者自陽，焉能相混？陰陽既明，則表與里對，虛與實對，寒與熱對，明此六變，明此陰陽，則天下之病固不能出此八者。[9]”隨后分列《陰陽篇》《表里篇》《虛實篇》《寒熱篇》等，逐一對比闡發。張介賓借用理學家考察世界萬物的方法，以人體為考察對象，認為陰陽是人體最高的“理”，陰陽一體，互化互濟是生理的普遍規律，陰陽消長失衡是病理的基本變化。在“理一”統轄之下，表里、寒熱、虛實“分殊”，成為疾病在某個特定個體特殊時期的表象，其多樣性與復雜性既包含于陰陽關系內，也對其產生影響。這一辨證觀與宋明理學“理一分殊”的思想相當契合。

3.1 陰陽為綱，貫穿理法方藥

3.1.1 闡述理法 由于繼承了宋明理學的陰陽觀念，張介賓在《類經附翼·醫易義》中對于陰陽對立統一關系的闡述帶有濃厚的理學氣息：“萬生于一，一分為二，二分為四……而交感之妙，化生之機，萬物之數，皆從此出矣”“陽為陰之偶，陰為陽之基……一動一靜，互為其根”“陰根于陽，陽根于陰……陰陽之氣，本同一體。[10]”以此思想為出發點，于《景岳全書·陰陽》提出了人體“元陰”“元陽”的重要概念，以及陰陽不可相離的理論：“道產陰陽，原同一氣。火為水之主，水即火之源，水火原不相離也。何以見之？如水為陰，火為陽，象分冰炭。何謂同源？蓋火性本熱，使火中無水，其熱必極，熱極則亡陰，而萬物焦枯矣。水性本寒，使水中無火，其寒必極，寒極則亡陽，而萬物寂滅矣。此水火之氣，果可呼吸相離乎？其在人身，是即元陰元陽，所謂先天之元氣也。[9]”

基于以上理論，張介賓隨即在《景岳全書·新方八陣·補略》中提出了極具特色的治法“陰陽互求”：“故善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。故曰，以精氣分陰陽，則陰陽不可離；以寒熱分陰陽，則陰陽不可混。[9]”他強調對陽不足者宜育陰以生陽，對陰不足者宜扶陽以培陰，陰陽相需、相濟為用，才能達到“陰平陽秘，精神乃治”的效果。

3.1.2 遣方用藥 張介賓制方思想遙承《黃帝內經》的“精氣互化”學說，氣屬陽，精屬陰。《類經》有云：“蓋人之所本，惟精與氣。氣為陽也，陽必生于陰；精為陰也，陰必生于陽[11]”，明確了精氣互根，在生命活動中兩者是時刻不能分離的整體。他比較認同薛立齋以張仲景八味丸作益火之劑，以六味地黃丸作壯水之劑的觀點；但同時提出“二方俱用茯苓、澤瀉滲利太過，即張仲景金匱亦為利水而設，雖曰于大補之中，加此何害[12]”的質疑。通過“取先賢之經”“辨先賢之誤”，張介賓創制的左歸丸、右歸丸，正是“陰陽互求”法最為重要的實踐成果之一。左歸丸為壯水之劑，用于精血虧損、津液不足者；右歸丸為益火之劑，用于腎陽不足、命門火衰者。

左歸丸在熟地、枸杞、山茱萸、龜板膠等大劑滋陰藥中加鹿角膠、菟絲子甘溫助陽，使陰得陽助而源泉不竭。右歸丸以附子、肉桂溫補命門，扶助陽氣，更選用大補陰精、滋腎培水的熟地、枸杞，使陽得陰助而生化無窮。二方共有6味藥物，其中4味是以甘溫滋潤之品配以菟絲子、鹿角膠。可見無論治陰治陽，張介賓均以“陰陽并調”為基本方法。另外，在附子、肉桂項下，附注以“漸加”“因人而用”“隨宜而用”等語，從藥物劑量的角度進一步說明桂、附等辛熱剛烈，臨床既應大膽使用，亦應慎重考慮患者陰陽失衡的具體狀況。

3.2 以綱統變，融會醫理醫案

張介賓幼習舉業，由儒入醫，其著作《景岳全書》既重醫理亦重醫案，融會了系統的醫學理論和豐富的個人經驗。其中頗多理中載案、案中論理的內容，既有醫理思考亦有情節描述，即使作為文學作品來欣賞也頗具意味。秉承理學家格物窮理的精神，他在《類經圖翼》提出對醫者臨證的要求：“故不有精敏之思，不足以察隱；不有果敢之勇，不足以回天；不有圓融之智，不足以通變；不有堅持之守，不足以萬全。凡此四者，缺一不可，必欲備之，則惟有窮理盡性，格物致知，以求圣人之心斯可也。[12]”試舉一案，以分析其以綱統變的辨證過程。

“一金宅少婦，宦門女也，素任性，每多胸脅痛及嘔吐等證，隨調隨愈。后于秋盡時，前證復作，而嘔吐更甚，病及兩日，甚至厥脫不省，如垂絕者再。后延予至，見數醫環視。僉云湯飲諸藥，皆不能受，入口即嘔，無策可施。一醫云：惟用獨參湯，庶幾可望其生耳。余因診之，見其脈亂，數甚，而且煩熱躁擾，莫堪名狀，意非陽明之火，何以急劇若此？乃問其欲冷水否，彼即點首。遂與以半盅，惟此不吐，且猶有不足之狀。乃復與一盅，稍覺安靜，余因以太清飲投之……及藥下咽，即酣睡半日，不復嘔矣。[9]”

在張介賓的辨證觀中，陰陽與表里、寒熱、虛實之間非并列等同，實有綱目之異。陰陽為辨證之“綱”，其他六者為綱下之“變”。先審陰陽，把握疾病的基本規律，其次詳辨表里、寒熱、虛實，全方位把握疾病的特征，最終完成“方從法出”“法隨證立”的中醫診療過程。

二綱與六變之間、六變各個層次內部互相影響，密切聯系，如表里之中可見寒熱虛實之變；虛實之中亦可見寒熱表里之別。《景岳全書·表里》云：“表證者，邪氣之自外而入者也。凡風寒暑濕火燥，氣有不正，皆是也。”“里證者，病之在內在臟也。凡病自內生，則或因七情，或因勞倦，或因飲食所傷，或為酒色所困，皆為里證。[9]”本案無外感六淫侵襲病因，有基礎疾病(“每多胸脅痛及嘔吐等”)，結合稟賦特征(“宦門女也，素任性”)辨為里證。《景岳全書·虛實》云：“虛實之要，莫逃乎脈。如脈之真有力真有神者，方是真實證；脈之似有力似有神者，便是假實證。[9]”可見診脈對辨別虛實有重大意義。本病患者“脈亂，數甚”，沒有無力衰敗之象，故而辨為實證。虛實變化中尚有表里、臟腑之虛實等區別，本患者案素有“胸脅痛及嘔吐等”，且刻下癥見“湯飲諸藥，皆不能受，入口即嘔”，考慮病位在胃。《景岳全書·寒熱》云：“寒熱者，陰陽之化也。”“寒熱之虛實，表里當知，寒熱之虛實也不可不辨。[9]”本案患者“脈亂，數甚，煩熱、躁擾，莫堪名狀”，故辨為熱證。由于臨床可見真寒假熱或真熱假寒，需要對患者寒熱真假進一步確認。《景岳全書·寒熱真假篇》云：“寒熱有真假者，陰證似陽，陽證似陰也。蓋陰極反能躁熱，乃內寒而外熱，即真寒假熱也。陽極反能寒厥，乃內熱而外寒，即真熱假寒也。假熱者，最忌寒涼，假寒者，最忌溫熱。[9]”本例病情危重，“厥脫不省，如垂絕者再”，故先以“冷水半盅”試之，患者不吐且猶覺不足，再以“冷水一盅”試之，“稍覺安靜”。有“口渴欲飲冷”這一佐證后，確認為陽明胃火熱盛(“意非陽明之火，何以急劇若此”)。可見張介賓面對病情危殆的患者和意見紛紜的同行，臨證之時兼具“精敏之思”“果敢之勇”“圓融之智”“堅持之守”，以及格物窮理、辨證精妙的名醫風采。

綜上所述，每個時代都有其學術趨向與文化特征。宋明時期理學領銜，醫學也充滿濃郁的理學味道。理學家以“理一分殊”之道探究天地自然發生演變過程和人性善惡根源，倡導在“窮理盡性”過程中“格物致知”。深受其思想影響的中醫學家們從中汲取營養，用之于醫學實踐，重新審視自秦漢以來重要理論，敢于質疑，不斷創新，進一步完善了中醫理論的構架，開創出一個流派紛呈的醫學新時代。有明一代，名醫燦若星河，張介賓的卓越之處在于其臨床制方用藥遵循理學道統，闡發醫學思想不離實踐過程，既促進了中醫學理論體系的發展與完善，也使其個人成為了推動中醫學術繼承和創新的重要實踐者。