半夏白術天麻湯加減結合穴位手法推拿治療頸性眩暈的臨床研究

潘明柱，張潔瑛，榮 兵，李 建

(天津中醫藥大學第一附屬醫院推拿科，天津 300193)

頸性眩暈(cervical vertigo，CV)是以肢體麻木、猝倒、頭痛及發作性眩暈等為主要表現的一組臨床綜合征[1]，好發于中老年人群，近年來其發病率不斷上升且呈年輕化趨勢[2]。目前西醫主張采用血管擴張類藥物治療，以改善患者微循環、擴張血管，然而療效不佳[3]。目前中醫采用穴位手法推拿治療CV患者的療效受到臨床工作者的關注和認可[4]。該方法通過刺激肩頸頭部重要穴位，可有效改善CV患者的臨床癥狀和椎基底動脈血流。但也有研究指出，其在臨床尚缺乏統一的規范化操作和量化標準，故其效果很大程度上依賴于實施者的操作水平[5-6]。半夏白術天麻湯以半夏、天麻、白術、茯苓等為主要方藥，具有理氣滲濕、祛痰平肝的功效，可從根本上治療CV患者的諸多虛證，在血瘀氣虛性疾病的治療中應用廣泛[7]，但關于其治療CV患者作用機制的研究較少。本文擬采用半夏白術天麻湯加減聯合穴位手法推拿治療CV患者取得滿意療效，故探討其療效機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，選取2016年12月至2018年1月本院推拿科收治的100例CV患者為研究對象。納入標準：臨床癥狀符合《第二屆頸椎病專題座談會紀要》診斷標準[7]，并經影像學檢查確診；病程>1個月；臨床資料齊全者。排除標準：高血壓等其他原因所致的非CV患者；年齡>70歲；肝腎功能不全者；對穴位手法推拿不能耐受者；對藥物過敏者；妊娠及哺乳期者。利用隨機數字表法將研究對象分為觀察組和對照組各50例，2組在年齡、性別、CV病程、眩暈程度等方面比較差異無統計學意義 (P>0.05)，具有可比性。本次研究經本院倫理委員會通過，研究對象均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對照組接受穴位手法推拿治療。主要操作手法：患者端坐后放松頸部軟組織，由指定的具有豐富臨床經驗的推拿師首先對患者背后之風府、風池穴位行指掐、揉、按并堅持5 min，隨后在肩井穴以拿法、滾法按摩5 min左右，后以拇指羅紋面環揉雙側太陽穴3 min，點按揉翳風、百會穴3 min，按、滾和揉頸項背部。當患者肌肉完全放松時，于頸椎關節行拔伸手法約5 min，每日1次，持續2周。

觀察組在對照組基礎上另給予半夏白術天麻湯辨證治療。推拿方法同對照組，每次推拿結束后加服半夏白術天麻湯，方劑組成：半夏 9 g，白術 10 g, 天麻 9 g，茯苓 10 g，陳皮10 g，生姜 6 g，甘草 6 g，大棗 2 枚。眩暈較甚、頻繁嘔吐者可加赭石(先煎)、竹茹，熱甚者酌量加黃芪、生石膏、知母，耳鳴嚴重者合用郁金、石菖蒲加減，以300 ml水煎服， 每日1劑，早晚 2次服，持續2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評價 比較2組治療后的總有效率。根據《中醫病證診斷療效標準》[8]可分為治愈、顯效、有效、無效。以眩暈癥狀消失，可正常工作和生活者為治愈；以眩暈癥狀顯著減輕，對正常工作和生活無影響者為顯效；以眩暈癥狀減輕或部分消失，體征有所改善，生活可自理者為有效；將眩暈癥狀和體征未見改善甚至有所加重者認定為無效。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.3.2 臨床癥狀評分 對CV的相關癥狀(眩暈、頸肩痛、頭痛等)的嚴重程度進行評價及計分，計分標準參照《頸性眩暈患者癥狀與功能評估的初步研究》[9]。其計分標準依據患者癥狀的嚴重程度及對日常工作或生活的影響程度，分值越高說明癥狀越輕，改善程度越好。

1.3.3 腦血流灌注狀態指標 采用1.5T Siemens AvantoMRI掃描儀(中國西門子有限公司)檢測2組患者治療前后腦灌注狀態指標，包括局部血容量(Regional cerebral blood volumer，rCBV)、局部血流量(Regional cerebral blood flow，rCBF)、平均通過時間(relative mean transit time，rMTT)及達峰時間(time to peak，TTP)。

1.3.4 血液指標 比較2組患者治療前后血液中D-二聚體(D-Dimer，DDi)、內皮素-1(endothelin，ET-1) 和人降鈣素基因相關肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)水平。其中采用全自動血凝分析儀(日本東亞CA-1500)檢測DDi，采用酶聯免疫吸附法檢測ET-1和CGRP，試劑盒由上海江萊生物公司提供，操作方法嚴格遵照說明書。

1.3.5 不良反應發生率 記錄并比較2組患者治療期間不良反應(胃腸道不適、皮疹、暈厥、疼痛加重、岔氣與肌肉損傷等)情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者療效比較

表2顯示，治療后觀察組患者總有效率為94.00%，高于對照組的78.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療后療效比較[例(%)]

2.2 2組患者治療前后的臨床癥狀評分比較

表3顯示，2組治療后各臨床癥狀評分均較治療前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

表3 2組患者治療前后臨床癥狀評分比較(分，

注：與治療前比較：aP<0.05

2.3 2組患者治療前后的腦血流灌注狀態指標比較

表4顯示，2組治療后rCBV和rCBF均明顯高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05)，而rMTT和TTP顯著低于治療前，觀察組低于對照組(P<0.05)。

表4 2組患者治療前后腦血流灌注狀態指標比較

注：與治療前比較:aP<0.05

2.4 2組患者治療前后血液相關指標比較

表5顯示，2組治療后的ET-1水平明顯低于治療前，觀察組低于對照組，而CGRP水平明顯高于治療前，觀察組高于對照組(P<0.05)；觀察組治療后DDi水平明顯低于治療前和同期對照組(P<0.05)，而對照組治療前后的DDi水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表5 2組患者治療前后血液相關指標水平比較

注：與治療前比較：aP<0.05

2.5 2組患者治療期間不良反應比較

對照組出現1例疼痛加重者，不良反應發生率為2.00%(1/50)；觀察組出現1例胃腸道不適和1例皮疹患者，不良反應發生率為4.00%(2/50)，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.334，P=0.558)。

3 討論

頸椎病是指頸部周圍組織結構受頸椎間盤組織退行性改變及繼發性病理改變壓迫而造成的一系列證候，臨床上CV占頸椎病的70%左右[10]。CV的病因及發病機制尚不明確，多數學者認為主要與椎-基底動脈供血不足有關[11]。現代西醫學主要運用倍他司汀多等鎮靜、舒血管藥物，以改善腦供血和微循環，但效果有限且具有不確定性。近年來，中醫采用整體觀念和辨證論治等治療CV效果顯著，受到學者的廣泛認可。

CV屬于中醫學“項痹”“痹癥”“眩暈”范疇，認為其病因與風、火、痰、虛、瘀及頸部久勞等引起的頸部筋脈失調、氣機阻滯、血不上行有關[12]?，F代中醫[13]認為，CV為本虛標實之證，髓海不足、氣血虧虛、清竅失養引為眩暈虛證，即督陽陽虛；風、痰、虛、瘀擾亂清竅引發眩暈實證，即血瘀證。因此，中醫關于CV的治療講究溫養督脈、息風化痰、通絡活血[14]。

穴位手法推拿是中醫的常用治療方法，因頸椎為督脈和足少陽膽經循行之處，故宜對督脈中的“百會”“風府”，膽經中的“風池”“肩井”，三焦經中的“翳風”及經外奇穴中的“太陽”進行按摩。本次研究結果顯示，對照組治療后的各臨床癥狀評分及腦灌注狀態指標(rCBV、rCBF、rMTT和TTP)均較治療前明顯改善。其中rCBV和rCBF可反映腦組織血管結構內血容量和血流量，rMTT、TTP可反映毛細血管微循環的流暢程度。由此可見，穴位手法推拿對改善CV患者的臨床癥狀及促進其腦組織灌注狀態具有一定的效果。這與張盛強[15]、張萬里等[16]研究結果相符。其原因主要在于推拿手法可發揮疏通經絡、改善氣機阻滯、解除頸部椎體對椎動脈和交感神經的機械壓迫、加快局部血液循環等功效，從而增加腦部供血。

本研究另采用半夏白術天麻湯加減進行聯合治療，方劑以半夏、天麻共為君藥，2種藥物相互促進、相互補充，共同發揮燥濕化痰、平肝息風、活血止痛而止頭眩等功效；以白術、茯苓共為臣藥，用以祛濕健脾；佐以陳皮、生姜、大棗，理氣化痰、調和脾胃；以甘草為使調和諸藥，諸藥合用共奏化痰息風、通絡止痛、健脾祛濕之功效[17-19]。研究結果顯示，觀察組總有效率、臨床癥狀評分及腦血流灌注狀態指標明顯優于對照組。其原因可能與該方理氣祛風、活血止痛的作用有關?，F代藥理學研究顯示，該方具有多種活性成分，半夏中的活性成分生物堿、多糖、有機酸等，除可鎮咳、調節胃腸功能、抗癌和利膽外，還可有效抑制紅細胞的聚集，降低全血黏度，提高紅細胞的變形能力和抗心律失常；天麻中的天麻素和多種酚性成分，具有調節γ-氨基丁酸系統和抗氧化的功能，發揮抗驚厥、維持內環境穩定、提高內皮細胞的生存率和活性，減輕缺血缺氧所致的腦組織損傷的作用，并可降低血管阻力，增加腦血流量，清除自由基，從而保護腦血管[20]；白術可擴血管、增加腦血流量，調節顱腦血液循環，且利尿、抗凝、抑制血栓形成等[21]。

現代醫學認為，血管舒縮障礙是頭痛發生的重要因素之一，縮血管物質活性的增高和舒血管物質作用的減弱，將大大導致血管收縮反應的增強和內皮細胞的增殖，引起腦血管痙攣和頭痛的發生[22]。DDi為反映機體的纖溶功能亢進及體內高凝狀態的一種高特異性的分子標記物[4]，具有強烈的收縮血管作用；ET-1和CGRP為血管活性多肽，可發揮舒血管作用，均與CV的發生關系密切[23]。結果顯示，治療后觀察組上述血液指標的改善情況均顯著優于治療前及同期對照組，推測聯合治療方法改善CV患者的臨床癥狀和腦缺血狀態的作用，可能與降低CV患者血液中的DDi、ET-1水平及升高CGRP水平有關。

綜上，本研究采用半夏白術天麻湯加減聯合穴位手法推拿治療的方法內外兼顧，可使CV患者的臨床癥狀及腦缺血狀態得到有效改善且效果顯著，其機制可能與降低患者血液中的DDi、ET-1水平及升高CGRP水平有關。然而，本研究亦有一些尚待改善之處，如樣本量不大、未對研究對象進行證候劃分等，這些都將作為今后研究改善的方向。