先秦兩漢時期對不寐病因病機的認識?

沈子涵，王仁和，張欄譯，楊宇峰，石 巖△

(1. 遼寧中醫藥大學，沈陽 110847； 2. 青島市市立醫院，山東 青島 266011)

不寐[1]又稱失眠[2]，是一種以經常不能獲得正常睡眠為特征的臨床常見疾病?，F代醫學中失眠的形成原因較多，可由環境、精神、藥物等多種因素引發，在治療中并無太多有效方法。而中醫學則認為，不寐多因外邪內侵、情志過極、飲食不節、氣血虧虛、失治誤治等因素導致陰陽失調、陽不入陰而發病[3]，治療以調和營衛、平衡陰陽為基本原則。其病名[4]首先見于《詩經》[5]，《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)[6]中強調營衛二氣是整個睡眠發生機制的中心環節，睡眠的發生是人體與自然界日夜節律相呼應的體現，若營衛失和、陰陽不循常度、陽不入陰則發生不寐，所以“營衛失和，陽不入陰”是發生“不寐”的總機理。在本時期，眾醫家常將“不寐”作為其他疾病的伴隨癥狀，而后世醫家流派繁多，眾說紛紜，對其發生機理缺乏系統化、理論化的描述，筆者將對本時期眾醫家對不寐病因病機的認識進行總結歸納。

1 臟腑失調

1.1 外邪內侵 心神不安

外界邪氣侵入人體，可導致衛氣奮起以抵邪，致衛氣不循常道、陽不入陰、神氣浮越而致臥不寧。正如《靈樞·淫邪發夢》所云：“邪從外襲內，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢。”而外感邪氣中，熱邪最易致心神不寧?！端貑枴ぬ庩柮髡撈分刑岬剑骸肮史纲\風虛邪者，陽受之……陽受之則入六腑，入六腑則身熱不時臥，上為喘呼?！蓖飧行皻馊肜锘療?，邪熱燔灼，累及陽明，陽明熱盛則神明受擾，神不安舍以致不寐?！端貑枴嵴撈分校骸皞?，陽明受之，陽明主肉，其脈挾鼻絡于目，故身熱目痛而鼻干，不得臥也。”本段說明傷寒熱化后，陽明火熱侵襲口鼻，使目赤腫痛，為一派心火亢盛之象，火性炎上，內迫心包，叨擾神明而致不寐。

1.2 飲食不節， 脾胃失和

胃主通降，其氣亦下行。古人云“胃不和則臥不安”之語，源自《素問·逆調論篇》：“岐伯曰: 不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也?！断陆洝吩? 胃不和則臥不安，此之謂也”。意為胃之道乃通降之道，其人飲食不節、過食肥甘，可致脾失健運、脾胃失和，胃的通降功能發生異常，陽明經氣機紊亂而發為不寐。與此同時，華佗在《中藏經》[7]中“論胃虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十七”就論述了胃熱導致不寐的證候：“熱則面赤如醉人，四肢不收持，不得安臥，語狂目亂，便硬者是也?！盵7]

又如《內經》所言，人之寤寐規律是營衛之氣相互協調、循行有度的結果。脾為后天之本，氣血生化之源，營氣、衛氣均來源于脾胃運化所產生的水谷精微，故脾胃功能的正常是化生營衛的基礎。正如《靈樞·五味》所說: “谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟。別出兩行，營衛之道?！薄端貑枴ぬ庩柮髡撈?“食飲不節，起居不時者，陰受之?！逼⒅魃?，胃主降，不良的飲食和作息習慣會傷及陰液，陰液不足胃之通降失和，陽明胃經之氣不降反升，陽不得入陰，導致陰陽失衡進而出現寤寐失常。由此可見，“脾胃和”才能使“營衛之行不失其?！?，養胃陰、降胃氣，使升降出入之道通暢，陰陽得以交會則寐自成。

1.3 情志過極， 肝郁氣滯

肝藏魂，肝的生理功能異?？梢l魂魄不安，從而導致多夢易醒，夜寐難安。肝主調暢氣機，喜條達而惡抑郁，肝失條達則魂不歸肝發為不寐。由此可見，情志異常對機體生理活動的影響，就在于其干擾了正常的氣血運行?！端貑枴づe宿論篇》云：“百病生于氣?！鼻橹具^極，肝失疏泄則氣血運行失常，肝的生發疏泄功能是衛氣正常循行過程中從陰出陽的重要條件之一[8]，與不寐的發生發展密切相關。肝的疏泄功能異常則會引發肝氣郁結，進而氣郁化火?！端貑枴ご虩崞分赋觯骸案螣岵≌撸”阆赛S，腹痛多臥，身熱。熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥”，說明肝火亢盛則內擾肝魂，上擾心神，導致神魂不得安寧而發為不寐。《素問·痹論篇》:“肝痹者，夜臥則驚，多飲數小便，上為飲如懷”，則指出肝脈的氣血運行失常，導致外邪易內舍于肝，致使肝痹之病形成，出現不寐癥狀。而《素問·大奇論篇》:“肝雍，兩胠滿，臥則驚，不得小便。”同樣指出情志不暢、肝氣郁結易引起睡眠障礙。

1.4 氣虛血少， 臟腑失養

腎為先天之本，主藏精，精可化氣又可生血，腎精是化生氣血的重要來源，是人體生命活動的物質基礎。神的活動也是人體諸多生命活動的表現之一，神的功能發揮需要精氣血的滋養，精氣血是神得以化生的物質基礎，精氣血衰少則神無所依，導致不寐的發生。精氣血還是人體正氣的重要組成部分，精氣血不足則正氣不足，臟腑功能衰弱，心神失養，引發不寐。正如《靈樞·營衛生會》所言:“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少，而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”老年人和久病虛損之人腎精不足，氣血虛弱易造成衛氣內伐，不出于陰，引起營衛失和現象，進而出現寤寐失常。

2 陰邪內停 阻遏經絡

古人很早就認識到寒邪、痰濕內停、水氣為病等陰邪是不寐發生的重要病機。如《中藏經》“論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十四”提到了水氣致心痹而不寐：“又心有水氣則痹，氣滯，身腫，不得臥，煩而躁，其陰腫也。[7]”

同時，《素問·生氣通天論篇》有云:“因于寒，欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮”，明確提出寒邪可以導致不寐，機體感受寒邪，衛陽達于肌表與寒邪抗爭，陽氣不能達內則神氣浮越，陽不入陰，故起居失常，不能正常入睡。而《素問·水熱穴論》則言:“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病，故肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆不得臥，分為相輸，俱受者，水氣之所留也?！彼∫鸬乃疂裰畾馔跈C體內，會阻礙陰陽的交通，進而影響睡眠?！鹅`樞·大惑論》更是提到“厥氣客于五臟六腑……不得入于陰，陽虛故目不瞑”；《靈樞·淫邪發夢》云:“正邪從外襲內，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢”，指出各種外邪客于人體臟腑，均可導致經絡受阻，陰陽之氣不居其位，不相順接，從而引發不寐多夢。

3 失治誤治

本時期的古籍中，不僅提到了外感內傷和不良習慣造成的不寐，更有對失治誤治造成不寐的記載?！秱摗返?6條梔子豉湯證云：“發汗吐下后，心煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊惱，桅子豉湯主之”，提出由于太陽病失治、誤治，導致熱郁胸隔，上擾心神，會引發不得眠的癥狀?！秱摗返?8條大青龍湯方所述“一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽遂虛，惡風煩躁，不得眠也?！敝赋鎏柌≌`用汗法，病人汗出過多而出現陽氣虛衰甚則亡陽證候，出現煩躁不得眠的癥狀?！秱摗返?6條云：“衄家，不可發汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠”，指出亡血者不可用汗法，若誤用將導致陰血虧虛、血不養心，進而導致不得眠。而《素問·診要經終論篇》則提到不當刺法可造成不寐：“春夏秋冬，各有所刺，法其所在……冬刺春分，病不已，令人欲臥不能眠，眠而有見。”冬令閉藏而春令生發，冬季當刺腎、膀胱之俞穴與經絡。若刺不法時，如冬刺肝膽之經穴，氣則泄而不藏，病既不愈且肝氣受損，魂不得安故不能安眠。

4 他病所致

《內經》中有很多對其他疾病繼發不能平臥，進而引起不寐的論述。如《素問·評熱病論篇》曰：“不能正偃者，胃中不和也。正偃則咳甚，上迫肺也……諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也?！贝颂帯罢取奔雌脚P之意，腎臟疾病導致不能主水，水氣上逆凌心迫肺，平臥則水逆癥狀更加明顯，驚悸咳甚，導致無法平臥?！端貑枴庋ㄕ撈罚骸氨撑c心相控而痛……背胸邪系陰陽左右，如此其病前后痛澀，胸脅痛而不得息，不得臥”，提到心臟疾病導致胸背相引而痛，故臥不得安穩。又如《素問·病能論篇》云：“人之不得偃臥者何也……肺者臟之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥，論在《奇恒陰陽》中。”邪氣入侵，首先犯肺，邪氣盛則實，故肺脈大，邪盛于肺，肺氣壅滯，肺失宣肅則氣逆而喘，平臥則氣促加重，因此不能平臥進而引發不寐。張仲景在《金匱要略》[9]中，雖未對失眠進行系統論述，但可從張仲景所論述的諸多疾病中尋找到睡眠障礙的記載及相關內容，有如內科中的百合病“欲臥不能臥”、虛勞病“虛煩不得眠”、黃疸病“躁不得睡”、外科中的水氣病“暮躁不得眠”“不得臥，煩而躁”、婦科中的狐惑病“默默欲眠，目不得閉，臥起不安”等病癥，皆為他病引發機體功能失調，進而導致不寐發生[10]?！吨胁亟洝分型瑯佑腥A佗對他病引發不寐的觀點，如“論腳弱狀候不同第四十二”曰:“又腳氣之病傳于心腎，則十死不治。入心，則恍惚忘謬，嘔吐，食不入，眠不安寧，口眼不定，左手寸口脈乍大乍小、乍有乍無是也?！盵7]華佗在其臟腑辨證第二十四篇云：“心者，五臟之尊號，帝王之稱也”[7]，這與《內經》中“心者，君主之官也，神明出焉”頗為一致，腳氣之病入心，心神不寧，神明易亂則致不寐。

綜上，先秦兩漢時期，不寐病證的記錄多偏描述，部分證候可幫助分析病機、指導治療。隨著對疾病認識的不斷深入，不寐在《內經》中被稱為“目不暝”“不得臥”“不得眠”等，其中關于不寐的認知和論治分布于《靈樞·營衛生會》《素問·逆調論篇》和《素問·病能論篇》等20余篇中[11]?！秱摗分袑τ诓幻虏∽C的認識，將《內經》中營衛、陰陽的理論與臨床實踐緊密結合，使之進一步深化。同時，《金匱要略》中對于臨床雜病中出現的不寐病證，已有較為深刻的認識，與《傷寒論》中關于此類病證的論述互為羽翼，對后世不寐病證的辨治產生了極大影響[12]。而《中藏經》將不寐發病原因分別歸結為五臟之氣紊亂以及六腑的病變，不同于《內經》中的營衛、陰陽睡眠理論。通過梳理可以總結出不寐的病因，即外邪侵襲、飲食不節、情志不暢、失治誤治或他病所致等因素，導致臟腑失調或經絡遏阻，使營衛失和、陽不入陰[13]進而引發不寐。這些關于不寐的論述，在當今臨床研究中仍有著深刻的指導意義，值得后世醫家借鑒使用。