基于“痰瘀互結，毒損入絡”之男性不育的病機探討?

賈海驊，李玉波，張治國，李志更，翟志光，韓 旭，王 侖

(1. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所,北京 100700； 2. 北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029； 3. 解放軍總醫院第七醫學中心，北京 100700)

病機學是中醫理論和臨床診療重要的銜接點。從中醫學發展的歷程來看，病機的發展變化與社會人文狀態、地理環境、天文時令密切相關。而病機學的突破，不僅能夠推動中醫理論的發展，而且會促進臨床療效的進步[1]。筆者依據“痰瘀互結”病機特性及其對相關臟器的損害，提出“痰瘀互結，毒損入絡”的觀點，并在多年的臨床實踐中發現，治療以代謝類疾病為基礎病的男性不育者，以“痰瘀互結，毒損入絡”的思路治療，其療效明顯優于單純以調腎法治療的患者。而普通的不育患者，即無代謝類疾病者，其治療結果亦大體相似。因此本文就“痰瘀互結，毒損入絡”的理論及臨床應用作針對性的探討和分析。

1 “痰瘀互結，毒損入絡”的病機分析

腎主生殖是自《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)時期以來，形成的治療不育的核心機制。然80年代以來伴隨飲食結構的改變，蛋白質的攝入量增大，與傳統谷物為主的飲食結構形成巨大差異，隨之而來的是以糖尿病、高脂血癥、肥胖癥、痛風等為主的代謝類疾病發病率逐年升高，其對男性不育的發生形成了深刻的影響。

代謝類疾病的發生多與嗜食肥甘厚味相關，膳食結構不平衡、營養過剩是觸發此類疾病的首要因素。若飲食不節日久易內生痰濁。如李梴《醫學入門·雜病提綱》中有述:“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調和則流行不聚，內外感傷則壅逆為患。”痰濁凝聚不行則可化為瘀血，此所謂“痰久必挾瘀”，形成痰濁、瘀血共存的局面。

津凝為痰，血滯為瘀，既然津血同源則痰濁與瘀血有其必然內在的相關性，故而痰瘀常凝結積聚阻滯脈道，進而導致絡脈氣血運行的功能失常。在痰濁、瘀血、絡脈三者交互作用下，演變為痰瘀互結、絡脈瘀阻甚則壅塞不通，影響絡中氣血的輸布環流，導致絡脈運行氣血的功能失常；絡脈是氣血津液滲灌的場所，久病絡氣郁滯，氣化失常，影響氣血正常的輸布滲灌。因此，津凝為痰，血滯為瘀，痰瘀互結混處絡中導致絡脈瘀阻[2]。痰瘀由經入絡而互結，偏聚腎臟之絡，絡氣郁滯則腎臟功能失調，久則化為敗瘀凝痰混處絡道，病邪易入難出，易積成形，膠痼難愈而損害臟器結構。

以糖尿病、肥胖癥、痛風、高血壓病、高脂血癥等代謝類疾病為基礎病而又累患不育者，因發病漸進慢長的周期，往往會影響患者睪丸曲細精管等組織的功能狀態，引起患者精液質量下降，而導致不育的發生[3]。痰瘀互結作為致病因素是“痰瘀”“入絡”后在絡中的病理改變，毒損入絡以損傷睪丸曲細精管的組織結構、導致生精細胞功能受損為特征，其病機符合“痰瘀互結，毒損入絡”的特性[4]。所以臨證需明辨其病機特性及演變脈絡、傳變路徑與變證,方可為臨床治療提供有效的治療方案。

2 “痰瘀互結，毒損入絡”與代謝類疾病

在代謝類疾病中，對男性不育造成影響最著的是肥胖和糖尿病，歷年來實驗和臨床研究中均有諸多的分析，就肥胖與糖尿病的形成機制及其對男性不育發生病理均有詳實論述，然而對于發生不育后的治療，則更多停留在探索階段。

2.1 肥胖與男性不育

身體肥胖者中醫稱為肥人，是3種肥壯人中的1種。《靈樞·衛氣失常》言其：“肩肘髀膝高起處的肌肉堅實，皮膚豐滿”。西醫將男性肥胖定義為體脂率超過25%,且BMI指數超過28，BMI是肥胖的主要指標。在2016年1月至2017年12月就診的男性不育患者中，BMI指數超過28且病例完整的不育患者有13例，其中BMI指數超過35的有3例，最高者達到44。經治療精液活力和密度均恢復正常的有6例，BMI指數均在28～32之間，其中3例女方已懷孕；4例患者精液密度和活力只有部分改善，建議準備試管嬰兒的治療；而BMI指數超過35的3名患者，雖經3個月以上的中藥治療，但均無有效的改善。說明肥胖可以影響生育，對其有效的治療也在一定的范疇之內，所以針對肥胖不育患者的病機與治療路徑需要縝密合理的剖析，為臨證治療提供有效的路徑。

首先明確肥胖的病機特性。《景岳全書·雜證論》言：“肥人多有非風之證，以肥人多氣虛也。”《石室秘錄·肥治法》則指出：“肥人多痰，乃氣虛也。”而《醫述·雜證匯參》則闡述其病機的演變：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰，故肥人多寒濕”，明確了肥胖的三大病機特性為“氣虛”“寒濕”“多痰”，而此三者均可不同程度地導致男性不育的發生。

其次分析肥胖導致不育的機制，所謂肥人“氣虛”實指“腎氣虛”，腎氣是否充盈與生殖密切相關。男性的生殖能力是隨著年齡的增長而發生充盈衰退的。如《素問·上古天真論篇》曰:“丈夫……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發鬢白，身體重，行步不正，而無子耳”，說明腎氣充實的恰當年齡是保障生育的關鍵。然腎氣的充實與否始終是決定生殖的核心。如《素問·上古天真論篇》又曰： “帝曰:有其年已老而有子者何也?岐伯曰:此其天壽過度，氣脈常通，而腎氣有余也。此雖有子，男不過盡八八，女不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣。”男性的生殖取決于腎氣充盈的狀態，如若肥人的腎氣虧虛則可導致不育的發生，無關生育的適當年齡。

所謂“寒濕”為患其意有二：首先寒濕易循肝經注于下焦，則陰囊潮濕，陰囊的溫度升高，妨礙腎精的化生；其次寒濕易困厄腎中陽氣，不能溫煦腎精，而致精寒不育。對此《醫方考·廣嗣門》則有對應的分析：“溫熱之品也，取之者何？凡人艱嗣者，多有下虛，而胃中之濕襲之，內生胞痹、腎痹、白滯之疾，故令精寒而不嗣也。能于此數物酌而用之，則痹去而宜子矣”，指出韭菜子、小茴香、蛇床子、川椒、天雄、附子等6種藥物都有溫陽燥濕的效能，可溫化寒濕治療精寒不育。

濕與痰常相伴相生，所謂“多痰”，《醫述·女科原旨·求嗣》即言：“痰多者，濕多也。濕多則精不純。”《辨證錄·種嗣門》言及肥人多痰而不育：“男子身體肥大，必多痰涎，往往不能生子，此精中帶濕，流入子宮而仍出也。夫精必貴純，濕氣雜于精中，則胎多不育，即子成形，生來亦必夭殤，不能永壽者也”。生殖之精必當精粹，而藏精于腎。痰多之人，痰濕下入于腎，痰濕滲于精中，則精非純粹之精，故而不育。

再者闡明病機之演變。張元素《活法機要·積聚》言：“壯人無積虛人則有之”，人身氣血津液的運行，依賴陽氣的溫煦推動，才能暢通無滯。然肥胖之人陽氣虛弱，更兼寒濕、痰濁之掣肘，焉能鼓動氣血運行。陽氣虛者則易兼寒濕，寒為陰邪，濕亦為陰邪；寒性凝滯易于傷陽，濕性重濁易困厄陽氣，阻塞氣機；復因痰濁阻滯，則絡脈氣血更易失于陽氣溫煦，而使氣血凝結阻滯，澀滯不通，結聚于絡脈。肥胖之人素有體虛，久虛入絡則絡脈功能失調，津液不能滲灌輸布，津凝血滯則為痰為瘀，痰瘀互結處于絡中，則絡脈功能失調。客于腎絡，諸因累積疊加則生殖之力受損亦甚，故當擇“痰瘀互結，毒損入絡”之機，以法治之。

其治療從三方面入手：首選《金匱要略》之桂枝茯苓丸下其瘕，并加山甲、水蛭入絡祛瘀，以化瘀生新、助調和氣血；其次溫化寒濕，選用出自《金匱要略》的薏苡附子敗醬散。另《金匱玉函經》亦言：“血積于內，然后錯甲于外，經所言也”，說明此方有助于祛痰化瘀；再次補氣填精，以人參或生黃芪、巴戟天或肉蓯蓉、仙靈脾或蛇床子、熟地或黃精，合《證治準繩》記載的五子衍宗丸。三者合一共達祛痰化瘀、通絡調腎之功效。事隨時移，男性不育的治療也要依據其病機的變遷，因機而辨方可取得療效。

2.2 糖尿病與男性不育

在病例采集期間，接診的不育患者中患有糖尿病且病例完整的有13例，其中Ⅰ型糖尿病患者3例，Ⅱ型糖尿病患者10例；合并不射精者4例，陽痿患者2例；已接受降糖治療者6例。經治療精液密度和活力均恢復正常者6例中有4例已接受降糖治療，另精液改善2例；其中3例Ⅰ型糖尿病患者雖經治療均無效，不射精患者中只有1例恢復正常射精，說明糖尿病對男性生殖能力有損害，究其發生的機制與治療，當從糖尿病形成的病因病機展開分析。

糖尿病屬于中醫學消渴范疇，究其成因，宋·嚴用和有三慎之說。在《嚴氏濟生方·消渴論治》中言道：“大抵消渴之人……其所慎者有三：一飲酒，二房勞，三咸食及面，能慎此者，雖不服藥而自可愈”。總體而言，中醫將消渴成因大略分為飲食肥甘、飲酒、房勞三方面，此三者亦可不同程度或間接地影響男性的生育功能。飲食肥甘是常見因素，《素問·奇病論篇》言:“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。肥甘厚味的飲食結構，漸致形體肥胖并形成內熱，進而傷津耗液、腎精漸虧可致消渴；所謂房勞其本意為腎精虧耗，《素問·陰陽應象大論篇》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣。”人到中年腎精已虧，具備消渴發生的病理基礎，如若人到中年房事過度，只會促進本病的發生[5]。酒之種類甚多，在《飲食須知·味類》中指出：“其味有甘苦酸淡辛澀不一，其性皆熱，有毒”，言明其性燥熱峻烈，并言“久飲過度，令人精薄無子”。《本草從新·酒》亦言：“酒過飲則傷神耗血，損胃爍精，動火生痰，發怒助欲，致生濕熱諸病”。飲酒對身體的損害是多方面的，首先酒性燥熱可導致精液耗傷誘發消渴的發生，內生濕熱可影響男性生育功能，也是糖尿病并發癥的重要因素，其原因當為酒可引毒入絡。誠如《食鑒本草·味》言：“蓋酒能引毒入經絡也”。消渴成因為導致津液耗傷而變生諸癥。

通常將消渴發生的病機概括為“津液耗傷”，即所謂“無水”。《醫方考·消渴門》中言：“故消渴責之無水。然證有三焦之判，病有虛實之分，常變不同，治療亦異”。消渴為患其病程有漸進發展特性。《扁鵲心書·消渴》明確述為：“消渴雖有上中下之分，總由損耗津液所致，蓋腎為津液之原，脾為津液之本，本原虧而消渴之癥從此致矣”。其病機的發生發展常始于微而成于著，始于胃而極于肺腎，最終責于腎。損及腎陰，腎精虧虛，陰損及陽致使腎氣虧虛，陽氣虛弱。說明消渴的病機演變內在規律，最終是損及于腎，而致腎之功能失調，腎主生殖之能受損。

消渴病程纏綿漫長，此特性符合中醫“久病入絡”的認識。以絡病而言，因消渴病陰液虧虛日久，則易“久虛入絡”；并陰虛血虧則血行澀滯，血少則脈道不充而致瘀血內停，瘀血不去，新血不生，痹阻脈絡，絡運無力，瘀久則易“入絡”；進而引起絡脈津液代謝障礙，導致痰濁、瘀血易生難化，痰瘀互結久蘊不解而成毒，形成所謂“痰瘀互結，毒損入絡”之病機特性。依循消渴發病之傳變規律，終損于腎臟。恰如《圣濟總錄·消渴》闡述病機“消渴病久，腎氣受傷”。腎絡受損，絡脈功能失常，腎主生殖的功能進一步受損，累患男性不育，加大了治療難度。

此類病癥宜從兩方面展開治療，其一滋陰填精，重用生地、黃精合五子衍宗丸，并酌加仙靈脾或巴戟天等調腎陰陽；其二通絡散結，以桂枝茯苓丸加蜈蚣、水蛭、三七粉等，并輔以當歸補血湯養血和血。此型治療的重點是首先控制血糖，在血糖穩定的前提下展開治療，其獲效的可能性較大，否則很難取得穩定的療效。

總之，針對性的提出“痰瘀互結，毒損入絡”治療男性不育的思路，主要是為適應以肥胖、糖尿病為代表的代謝類疾病而伴發不育者提供切實可行的治療方案。腎主生殖固然有可取之處，然飲食不節而誘發的代謝類疾病，其病機特性亦有自身特點，不可一概而論，事隨時移，臨證把握絡病至要往往會提高療效。