基于“肝藏血主疏泄”理論探討絕經后骨質疏松癥的病因病機?

李建國，謝興文，李 寧，徐世紅，李鼎鵬

(1. 甘肅中醫藥大學，蘭州 730000； 2. 甘肅省中醫院，蘭州 730050； 3. 甘肅省中醫藥研究院，蘭州 730050)

絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)為絕經后女性常見病，主要發病原因為卵巢功能衰退，雌激素分泌缺乏，導致骨吸收大于骨形成的高轉化型骨代謝病，其臨床主要表現為全身性的骨痛及易于發生骨折[1]。文獻指出[2]，我國50歲以上的骨質疏松(OP)總體患病率為13.2%，女性患病率卻高達14.2%。文獻報道[3]，預計2050年我國中老年女性OP患病率將高達50%～70%。文獻報道[4]，美國每年大概發生OP性骨折超過200萬例，其中女性高達70%。此外有專家預測[5]，2035年我國將用于治療OP性骨折約600萬美元，至2050年這一費用將高達245.3億美元。較高的患病率及經濟社會負擔使得本病成為近年來研究的熱點。中醫對本病的研究取得了一定的進展，對于其病因病機及治療研究日漸增多。中醫學根據PMOP的臨床癥狀，將其屬于“骨痿”“骨枯”等范疇。本文以中醫典籍及近現代文獻為基礎，分析整理“肝藏血主疏泄”的生理病理與PMOP的發病的關系，望為今后中醫對PMOP的病機分析及臨床辨證治療提供一定的借鑒參考。

1 中醫對肝臟生理功能與PMOP的認識

中醫認為肝主藏血、調節血量，主疏泄暢達氣機，主筋司運動等均與肢體筋骨的強健有密切關系。《靈樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”，說明人體臟腑功能衰減多由肝臟功能減退開始[6]，也表明肝臟功能在PMOP發病中的重要作用。中醫對PMOP病名無明確記載，屬于中醫學“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇。如《素問·痹論篇》：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸。”肝主筋司運動，骨痹的發病與肝臟關系密切。《景岳全書·非風》:“筋有緩急之病，骨有痿弱之病，總由精血敗傷而然。[7]”《素問·五臟生成論篇》曰:“肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝”。肝藏血，腎藏精，“肝腎同源、精血同源”，中醫五行認為肝腎母子相生，精血互化，共同促進骨骼的生長。“木能疏土脾滯以行”，肝主疏泄，為剛臟，喜條達惡抑郁，脾主運化，屬陰土，易凝滯，腎藏精主骨的生理功能，有賴于脾胃化生后天水谷精微的充養，肝助脾運化后天水谷之精以養筋健骨；同時肝主疏泄，促進氣血的運行使血不得瘀，氣血運行通暢，筋骨得以濡養而強健，有效地預防了PMOP的發生。

2 中醫對肝臟病理變化與PMOP發病的認識

2.1 肝腎相生， 肝血充養腎精

中醫理論認為，“肝腎同源，精血同源”，兩臟關系密切。肝藏血，腎藏精，肝腎經絡相通。《靈樞·脈經》云：“腎足少陰之脈……其直者，從腎，上貫肝膈。”故曰：“肝腎同源”。《素問·陰陽應象大論篇》云：“腎生骨髓，髓生肝”，指出肝腎母子相生的緊密關系。現代“肝腎同源”主要認為[8]，肝血不斷濡養腎精使腎精化生有源，腎精使肝血充沛，即兩者之間精血互化的關系。葉天士認為“女子以肝為先天”，說明肝臟在女性衰老過程中的重要性。《素問·痿論篇》云：“肝主身之筋膜。”《素問·上古天真論篇》云：“肝氣衰則筋不能動”，說明肝與肢體活動的緊密關系，肝臟虧虛則肢體活動不利而易病發骨痿。《臨證指南醫案·肝風》曰：“肝為風木之臟,因有相火內寄,體陰用陽,其性剛,主動主升”[9]，故女性易出現肝陰血虧；此外女性經、孕、產、乳數次傷血，易于肝血虧虛[10]。肝血不足，一方面使得腎精虧虛，則髓枯骨空；同時血虛肢體筋骨失養，肢體活動不利等因肝血虛所引起的骨痿[11-12]。如《內經》記載“女子…七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，說明肝腎精血虧虛、骨枯髓空易發生骨痿[13]。現代研究表明，神經-內分泌-免疫網絡及下丘腦-垂體-肝軸理論為肝腎同源理論的基礎[14-15]。臨床研究顯示[14-17]，左歸丸通過“神經-內分泌-免疫網絡”“下丘腦-垂體-肝軸”來調節肝的再生，進而推斷對于PMOP的治療可能與此有關。陳順賢[18]在臨床上運用滋補肝腎壯骨方，對肝腎陰虛型PMOP患者進行治療，發現患者的臨床癥狀得到顯著改善，同時患者的BMD也顯著增加，由此推斷滋補肝腎壯骨方治療PMOP效果明顯。

2.2 肝脾相克， 肝助脾胃布散水谷精微

《素問·五臟生成篇》曰：“木得土而達之。”肝脾兩臟木土相克，肝為剛臟，主疏泄與脾屬濕土，主運化，肝的疏泄之功需要脾的濡潤，脾胃精微的輸布有賴于肝的疏泄，兩臟協調輸布水谷精微以養四肢百骸。《血證論》：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”[19]，表明肝能夠促進脾胃化生水谷精微。《素問·經脈別論篇》云: “食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，表明脾胃水谷精微有賴于肝臟疏泄，發揮濡養筋骨的功用[20]。《靈樞·本神》云:“脾氣虛則四肢不用。”隨著女性年齡的增大，脾胃化生水谷精微的功能減弱，肝臟失養或肝臟本身衰竭，使得肝疏泄失職，水谷精微既不能充養腎精，又不能濡養四肢筋骨，則骨枯髓空，肢體失于濡養而發為骨痿[21]。絕經后女性多由情志抑郁或機體功能的減退，導致肝疏泄失職，影響肝脾的生理平衡，常表現為肝郁脾虛、肝脾不和等。研究發現[22]，中醫的脾除了包括消化系統外，還與造血、免疫、體液調節及物質代謝等系統功能相關。肝功能衰退，肝脾相克功能失衡，影響人體骨代謝，易于病發PMOP。《醫學衷中參西錄》云：“蓋人身之筋，以宗筋為主……以榮養宗筋”，由此創制振頹湯以治療骨痿[23]。潘云菲等[24]表明，歸脾顆粒能夠有效的改善患者的BMD，維持血清中鈣磷平衡，顯著改善患者的臨床癥狀。

2.3 肝為剛臟主疏泄， 暢達氣血養筋骨

肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，且肝主筋，司運動，人體氣機舒暢、筋骨健康與肝有著密切關系。肝臟舒暢情志疏通氣血的功用，首載于《素問·五常政大論篇》：“發生之紀，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達。”《素問·五常政大論篇》：“木曰敷和……敷和之紀，木德周行，陽舒陰布”，說明肝升發疏泄之功調節全身臟腑氣機的升降出入活動，促進氣血的運行，氣為血之帥，氣行則血旺，故肝疏泄功能正常則人體血行通暢，筋脈骨絡得養而骨強筋旺，肝氣衰退則氣血瘀滯，筋骨失養而病發骨痿[25]。《素問·調經論篇》曰：“血氣不和，百病乃變化而生。”《血證論》曰：“瘀血在經絡臟腑之間，則周身作痛……所謂痛則不通也”[19]，說明瘀血導致氣血運行不暢，阻塞骨絡，使骨髓枯竭而病發骨痿[26]。何升華等[27]研究發現，血瘀是PMOP發病的重要病理基礎，發病機制可能是瘀血導致骨內微循環障礙，進而影響骨細胞代謝功能，使新骨形成及舊骨的吸收減少。若肝失疏泄，易致血瘀，臨床表現為全身酸痛等PMOP癥狀，因此肝郁在PMOP的發病過程中非常關鍵[28]。有報道稱，女性病發抑郁情志是男性的2.7倍[29]。研究表明，女性易于在生活、工作及環境的影響下出現情志的抑郁，導致肝失疏泄，擾亂丘腦-垂體-卵巢軸的正常功能，進而導致卵巢早衰，病發PMOP[25]。滕秀香[30]在臨床觀察卵巢早衰患者的過程中，發現長期的肝氣郁結能夠導致卵巢的早衰。同時有研究發現，OP的發病與情志密切相關[31]。Stetler等[32]認為，其機制可通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質的調控，從而增加OP發病的風險。蔣沈君等[33]臨床發現，疏肝補腎治法能夠明顯改善患者的臨床癥狀。肝疏泄功能正常，氣血得以滋養骨絡而筋強骨旺，有效地預防了PMOP的發病。

3 當代醫學對肝與PMOP的認識

現代醫學研究表明，肝臟與骨代謝紊亂及OP的發病有著密切關系，慢性肝病引起OP的病理過程復雜，但主要考慮慢性肝病通過作用于受鈣- Vitamin D3-甲狀旁腺激素軸調控骨的破壞增加，骨的形成減少，同時還與引起激素、內環境、炎癥因子等紊亂有關[34]。Gua abens等[35]報道，OP為慢性肝病常見的一種并發癥，主要病因為膽紅素或酒精等與肝有關的有害物質。方煒等[36]臨床觀察發現，慢性肝病患者的BMD及血清鈣、25(H) D3、BGP等相較于正常同齡人均顯著降低。文獻報道[37-38]，病毒性肝炎患者的OP患病率明顯升高，肝功能損害嚴重者OP的患病率越高，因此推斷與肝功能的損害程度成正比，其發病機理有可能與體內甲狀旁腺素的升高及血鈣降低，維生素、鈣等代謝紊亂有密切關系。

4 結語

PMOP主要為女性絕經后雌激素分泌水平不足引起的骨病，制定合理的管理模式延緩其發病是關鍵。近年來，中醫對其發病機制大多從肝、腎、脾及瘀血方面進行分析研究，目前腎與PMOP的發病機理研究較為廣泛，但就“肝藏血主疏泄”功能與PMOP的發病機理研究相對較少。中醫認為“女子以肝為先天”，女性特殊的生理病理與肝關系緊密，女性絕經、情志抑郁及女性生理特點等均易引起肝陰血虧虛，導致肝藏血及疏泄功能失職，血虛不能濡養骨絡；肝郁則氣血不暢，均易導致PMOP的發生。本文從“肝藏血主疏泄”生理功能出發，探討肝與PMOP的發病，為臨床辨證治療及PMOP病機研究提供參考。中醫治療法則以辯證論治為主，明確其病機，臨床才能更好地辨證施治，取得良好的效果，發揮中醫辨證施治的獨特優勢。