從“伏寒理論”假說論治多發性硬化?

崔志忠，劉珊珊，招遠祺

(1. 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣州 510006； 2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣州 510120)

多發性硬化(MS)是一種異質性疾病，其多變的臨床和病理學特征反映了不同組織損傷途徑。目前認為，炎癥、脫髓鞘和軸突退化是引起臨床表現的主要病理學機制，然而MS的病因尚不明確。從流行病學看，多發性硬化在女性中更多見，遺傳因素為MS發生的風險，其發病率在地理學上各不相同，日光暴露、紫外線照射或血清維生素D水平與MS的風險或發病率呈負相關。治療方面，正是由于MS的病因尚不明確，針對病程為繼發進展型和原發進展型的多發性硬化患者有效治療選擇非常少，對復發緩解型MS的治療有多種有效的疾病修正治療，但都未達到治愈的效果。因此，為改善癥狀及降低復發的風險，MS患者通常還會采用多種補充和/或替代療法，招遠祺主任醫師在醫療實踐過程中，以中醫“伏寒理論”假說為理論核心進行多發性硬化的論治，現試述如下。

1 伏寒與多發性硬化

伏邪是指藏伏于體內而不立即發病的病邪[1]。《伏邪新書》[2]中說：“夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏風、有伏濕、有伏暑、有伏熱。”多發性硬化是臨床常見的中樞神經系統脫髓鞘疾病，病理特點為腦與脊髓的白質散在多發性脫髓鞘和繼發性膠質增生形成硬化斑塊，病情多反復、病殘率高，與慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病相比，本病并無明顯外感誘因。

現代醫學認為，多發性硬化是遺傳因素、感染因素和環境因素共同作用的結果，遺傳因素有基因、種族、家族、線粒體基因多態性，感染因素有病毒、肺炎衣原體、瘧原蟲感染，其他因素有地理緯度、日照時間等[3]。多發性硬化患者的研究報道[4]中稱本病的發病率與地球緯度的高低有關，該自然分布趨勢特點表現在北方高緯度寒冷地區發病率高于南方低緯度的熱帶地區，由于疾病的地域分布特點，地球緯度高低與陽光照射時間長短密切相關。根據中醫天人相應、整體觀念對疾病的認識，人類作為地球的生物之一，因地球緯度改變，接受日照時間長短不一，招遠祺提出假說認為“伏寒”是多發性硬化的核心致病因素之一，并進一步探討其發病機制、中醫診療切入點，以期提高中醫治療多發性硬化的應答率及降低其復發率。

1.1 伏寒之隱匿性與多發性硬化

伏者，潛伏、隱匿也[5]。伏寒是指感寒而不發，伏藏于體內的病邪；或指感寒而發而治不得法，正氣損傷，寒邪內陷，伏藏于體內而成之邪；或指感寒而發且治已暫愈，但邪未盡除、潛伏于體內的病邪[6]。伏寒既具有伏邪致病的特性，又具有寒邪的特性。多發性硬化的起病年齡多在30～40歲，常突發或漸進性出現視力下降、肢體麻木疼痛、束帶感、肢體偏側或雙側乏力、行走不穩等癥狀，且多發性硬化易于復發，復發后其神經系統損害癥狀進一步加重。對于多發性硬化起病急又易于復發這一特點，考慮邪伏于內，若正氣不足、感邪發病，則出現肢體麻木、乏力等癥狀；若正氣尚足，感邪不發，邪氣潛伏于內，暗傷陽氣則導致陽虛陰盛而發病。而陽虛陰盛的后天伏寒體質，正是其復發的主要原因。因此筆者認為，多發性硬化患者的發病與復發與寒邪隱伏于體內、損傷陽氣密不可分。

1.2 伏寒之積聚性與多發性硬化

伏邪具有自我積聚的特征[5]。當邪氣積聚到一定程度，正值人體正氣衰弱之際，正不勝邪、耗傷陽氣則進一步發展為伏寒。多發性硬化大多數患者起病時為復發緩解型，隨后由于病情反復會演變為繼發進展型[7]。對于初始為復發緩解型且存在活動性疾病的患者，隨著時間推移在發作間期往往不能完全恢復，且殘疾水平開始增加。最終即使沒有復發，殘疾也持續累積，且臨床分型轉變為繼發進展型。由此可見，從臟腑辨證而論，脾乃后天之本，主肌肉四肢，陽氣易衰，陰氣易盛，常見的肢體乏力癥狀當屬伏寒之邪藏于體內損及中陽，不斷累積，導致人體陽氣日益虧損，脾的運化功能失職，肌肉失去滋養而導致四肢不用，此可能是因伏寒藏于體內，進一步損及中陽演化成伏寒內藏并不斷累積、正不勝邪而誘發的表現。

1.3 伏寒之動態時空性與多發性硬化

“動態時空性”即是指伏寒致病在時間和空間上具有動態性。“時”是指時間的連續、節奏、周期和進程，“空”是指存在于空間范圍的各種因素、現象、實體和關系，“動態”則指“時”和“空”的變動、演化、遷移和發展，在不同時期隨著邪正力量的轉化，出現不同的臨床表現[5]。MS的診斷主要基于其中樞神經系統病變存在“時間多發性”和“空間多發性”[8]。現國內外MS的診斷多根據2010年McDonald診斷標準[9]，“時間多發性”和“空間多發性”這兩種特性正符合伏寒致病的“動態時空性”。

1.4 伏寒之傷陽性與多發性硬化

寒為陰邪，易傷陽氣。多發性硬化雖癥狀多樣，但多以神經系統癥狀為主，或感覺系統病變，或運動系統病變，表面看似不分陰陽，但除了主要的神經系統癥狀外，由于病程日久且反復發作暗傷陽氣，患者多存在寒伏于內的陽虛癥狀。如從臟腑辨證而論，多發性硬化脾腎陽虛患者遇冷癥狀加重，出現四肢涼、下肢冷甚、肢體關節冷痛、肢體關節僵硬、面色白光白、經常畏寒、排便無力、便秘、小便失禁、遺尿、陽痿、性欲減退、智力減退、失聰、脈沉等癥狀[10]。

1.5 伏寒之凝滯主痛性與多發性硬化

寒性凝滯，主痛。《素問·舉痛論篇》云: “寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，故卒然而痛。”根據《中醫腦病學》對多發性硬化的診斷標準[11]，其見證為肢體筋脈弛緩，軟弱無力，活動不利，甚則肌肉萎縮，弛縱癱瘓，可伴有肢體麻木、疼痛或拘急痙攣，此外還有發作性癥狀(痛性痙攣、前核間型眼肌麻痹綜合征)等。疼痛是MS患者的一個常見癥狀。一項多中心橫斷面研究對1672例MS患者的疼痛進行了評估[12]，總體上，43%的患者存在一種或多種疼痛癥狀。寒主收引，寒邪所伏之處易致氣血滯澀，筋脈攣縮。因此筆者認為多發性硬化肢體麻木疼痛、痛性痙攣多因寒伏于經、寒主收引所致。

2 正虛邪盛是多發性硬化伏寒形成的主要病機

《內經》云:“卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋因無虛，故邪不能獨傷人。”伏寒的形成是正氣虛弱、寒氣入侵共同作用的結果，又或是邪氣內侵久而傷及陽氣，形成伏寒。《素問·刺法論篇》說“正氣存內，邪不可干; 邪之所湊，其氣必虛。”疾病的發生發展由“正虛”和“邪盛”共同決定。正氣決定邪氣能否潛伏，決定伏邪是否可以發病，在何種情況下發病，以及決定了癥狀表現出由“隱癥”到“顯癥”的轉變。多發性硬化患者以隱匿起病為主，從病機上講，就寒邪而言，于發病前期寒邪潛伏體內而不發病，邪不勝正則表現為隱匿性。若寒伏日久積聚于體內，蝕人正氣，正不勝邪，則引發為病。病發日久，正邪交爭，陽氣逐漸耗傷，則表現出反復發作的動態時空性。因此，多發性硬化同時具有伏寒隱匿性、積聚性、動態時空性、傷陽、疼痛等特點，病機為伏寒藏于機體，蝕人正氣，正邪相爭，伺正氣衰弱之際發而致病。

3 以“伏寒理論”論治多發性硬化

多發性硬化病的病名在中醫古籍中并無記載，因此許多醫家將其歸于痿證治療偏多。痿者可理解為痿枯不用，臨床表現為筋脈遲緩、軟弱無力，可伴有肌肉萎縮等。現代醫學認為，多發性硬化主要表現以突發或漸進性視力減退、肢體乏力、麻木、共濟失調、言語不清、二便障礙等為主。招遠祺認為，臨證時若從“伏寒理論”論治多發性硬化，除了以上主

癥外，兼癥辨證可從六經辨證或者臟腑辨證著手。六經辨證之陰證不離少陰證、太陰證、厥陰證、臟腑辨證之寒邪傷陽，陽虛證也始終不離先天之本和后天之本，多以脾陽虛證、腎陽虛證為主，同時可能兼夾其他臟腑之陽虛證，臨證者自當細辨，隨證治之。其中，辨證時除主癥外，據《傷寒論》條文，若表現為脈微細，但欲寐等癥狀，則辨證為少陰證，方用麻黃附子甘草湯加減；若表現為腹滿而吐、食不下、自利益甚、時腹自痛等癥狀，則辨證為太陰證、方用四逆湯加減；若表現為脈細膚熱、手足厥而煩、消渴、氣上撞胸、饑不欲食等癥狀，則辨證為厥陰證、方用烏梅丸加減。據臟腑辨證、若表現為脘腹綿綿作痛、喜溫喜按、嘔吐、大便稀爛、脘痞食少、畏寒肢冷、口不渴、舌淡苔白潤、脈沉細或沉遲無力，則辨證為脾陽虛證、方用理中湯化裁、若表現為腰痛腳軟、身半以下常有冷感、少腹拘急、小便不利、或小便反多、入夜尤甚、陽痿早泄、舌淡而胖、脈虛弱，尺部沉細或沉弱而遲、以及痰飲、水腫、消渴、腳氣、轉胞等，則辨證為腎陽虛證，方宜腎氣丸加減，若表現為其他陰證或者寒證則隨證治之。

4 討論

多發性硬化作為臨床常見且難以根治的神經系統疾病之一，常常影響患者的生活質量。本病的發病率與地球緯度的高低有關，該自然分布趨勢的特點表現在北方高緯度的寒冷地區發病率高于南方低緯度的熱帶地區，然“凡人有少苦似不如平常，即須早道，若隱忍不治，冀望自瘥，須臾之間，以成痼疾”[13]。筆者認為，高緯度寒冷地區的居民若能憂在未萌則能防患于未然。《靈樞·逆順》謂：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛著也”，中醫歷來強調未病先防，待多發性硬化患者伏寒深入而后治之，猶如渴而穿井，為時晚矣，將增加疾病的難治性。多發性硬化的發生和伏寒有著密切的聯系，若能攝生有常，固護陽氣，及時發現并糾正感寒癥狀體征，或許可未病先防，或治病于其微，這對促進多發性硬化的預防與預后將具有重要的臨床意義，值得深入研究與推廣。致謝：特別感謝北京中醫藥大學王慶國教授對本假說的指導。