花剝苔不盡主陰虛?

栗 蕊，李佳佳，陳仁波，蓋國忠

(中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700)

舌苔是指舌面上一層苔狀物，由脾胃之氣蒸化胃中食濁而產生。正常的舌苔一般是薄白均勻，干濕適中，舌面的中部和根部稍厚，由于胃氣有強弱、病邪有寒熱，故可以形成不同的病理性舌苔。依據《中醫診斷學》[1]內容，花剝苔屬于剝苔的一種，是指舌苔多處剝落，舌面僅斑駁殘存少量舌苔者。大多數醫家認為，花剝苔是由于胃氣不足、陰虛內熱形成的，也有認為是氣血瘀滯、濕熱內蘊而成。蓋國忠教授臨證30余年，臨床過程中極為重視舌診，注重舌苔在疾病發展過程中的變化，其對“花剝苔”的主證見解獨到，與教材和文獻認識有所不同，認為花剝苔不盡主陰虛。

1 花剝苔文獻研究舉隅

筆者通過整理花剝苔的文獻發現，大多數醫家認為花剝苔是由于陰虛內熱形成的。張美云[2]臨床上用參苓白術散治療小兒花剝苔，認為花剝苔小兒多見，多是胃之氣陰兩傷的表現。孫遠嶺[3]根據其臨床經驗認為，花剝苔可能是由于陰液虧損、陰虛內熱、氣陰兩虛、脾胃虛弱、瘀血阻滯、濕熱內蘊等原因形成。溫振英等[4]對花剝苔患兒進行病例對照研究，結果得出花剝苔主要是由于脾胃氣虛和脾胃陰虛形成的。鮑菁[5]通過17例小兒花剝苔的臨床總結分析認為，花剝苔的病機是氣血瘀滯。劉高麗等[6]通過臨床中30例小兒花剝苔的治療研究分析，認為花剝苔的病機多是陰精虧虛、氣血瘀滯。李偉[7]用化蟲丸治愈花剝苔1例，認為花剝苔的形成可能與蛔蟲有關系，蛔蟲也能引起脾胃不和、脾胃氣機紊亂。

現代研究大多表明，花剝苔的形成與免疫機制、體質因素、過敏反應等有關。李福鳳等[8]運用臨床流行病學方法調查1562例兒童，同時采用流式細胞術檢測T、B細胞亞群、細胞趨化因子受體表達量等，結果表明花剝苔的形成與T、B淋巴細胞功能狀態出現異常及細胞趨化因子水平升高有關。陳黎等[9]通過觀察芪芍健脾口服液對花剝苔哮喘患兒免疫指標的影響，認為花剝苔的形成與免疫反應密切相關，血清皮質醇水平降低，CD4+及CCR3增多，可能促進花剝苔的形成，這些研究為花剝苔形成的免疫學發病機制提供了客觀依據。有醫者[10]認為，花剝苔可能與遺傳、免疫系統、過敏反應等有關。有研究[11]認為，花剝苔與精神因素、胃腸功能失調、貧血等因素有關。中醫認為免疫功能、過敏反應等都與胃腸功能有密切關系。

2 花剝苔主證新解

舌苔是由脾胃之氣蒸化胃中食濁而形成，反映了脾胃之氣的強弱。正常舌苔，一般是薄白不厚，干濕適中，舌面分布均勻。花剝苔則是舌苔多處剝落，舌面僅斑駁殘存少量舌苔者，屬于剝苔的一種。《中醫診斷學》[1]認為，剝苔的形成主要是由于胃氣匱乏、不得上熏于舌，或胃陰枯涸不能上潮于舌所致，總之是與氣陰虛衰有關。剝苔的范圍大小多與氣陰不足程度有關，剝脫的部位多與舌面臟腑分布相應，如舌苔前剝多與肺陰不足有關，舌苔中剝多與胃陰不足有關，舌苔根剝多與腎陰不足有關。

花剝苔是剝苔中比較特殊的一種，不規則剝落，并不完全遵循上述原則，在臨床上多見于兒童。筆者跟隨蓋國忠學習的過程中，發現花剝苔并不都伴有陰虛證，而是可見于多種證候。蓋國忠根據其多年臨床經驗，對花剝苔有較為獨特的認識，認為花剝苔除主陰虛內熱外，還可主陽虛陰盛、氣機紊亂、邪實阻滯等。

2.1 陰虛內熱

舌苔為胃氣蒸化胃中食濁上熏于舌面而形成的一層苔狀物，若胃陰枯竭，不能上蒸于舌，致使舌苔剝落形成剝苔。而陰虛生火，火主腐敗，火走一經，灼傷此經循行處之舌苔使苔消亡，可致不規則剝落，從而形成花剝苔。花剝苔是剝苔的一種，陰虛內熱是其形成的一種原因。大多數文獻與教科書贊同此觀點。

2.2 陽虛陰盛

舌為脾之外候，脾與胃相連，脾為胃行其津液，苔由脾之陽氣蒸化胃中食濁而產生。脾陽虛衰，蒸化功能減弱，不能均勻上蒸胃氣于舌面，故可使舌苔剝落形成花剝苔。

陰陽互為消長，陽虛到一定程度陰盛格陽，虛陽上浮則生虛火，火走一經灼傷舌苔，使舌苔不規則剝落，則形成花剝苔。且陰陽亦同消同長，陽虛甚則可導致陰虛，也可能形成花剝苔。

2.3 氣機紊亂

花剝苔是剝苔中的一種特殊情況，剝落不均勻，舌面有舌苔斑駁殘存，是由于胃氣上蒸不均勻而成。然脾胃是人體氣機升降出入的樞紐，同居中焦，彼此相連，一運一納，一潤一燥，一升一降，脾主升得胃氣不至于升發太過，胃主降得脾氣不至于下降太過，彼此平衡共主受納運化。胃氣需依賴脾氣的蒸化上升濡養舌面成舌苔，若胃氣不足或脾氣虛衰無法使胃中食氣上蒸于舌面，使得舌苔剝落而成剝苔；若脾胃之氣機紊亂，脾不升清，胃不降濁，胃氣不能均勻上蒸于舌面，則形成剝落不均的花剝苔，花剝苔在一定程度上預示著脾胃氣機的紊亂。

2.4 邪實阻滯

邪實主要包括水濕、痰飲、瘀血等陰邪。水濕和痰飲是機體水液代謝障礙所形成的產物，清者為水濕，稠濁者為痰飲，瘀血是血液運行不暢所形成的產物。三者皆為陰邪，停于機體阻滯氣血運行，不能上榮于舌，且三者皆易于阻滯氣機，使氣機紊亂，不能均勻上蒸胃氣于舌面，可形成花剝苔；痰飲、水濕、瘀血等陰邪在體內停留日久，郁而化熱，形成實熱，熱極生火，火主腐敗，循行一經，灼傷舌苔，亦可形成花剝苔。

3 典型病案

案1：楊某，男，5歲，2018年3月16日初診：患者平時容易感冒，感冒后咳嗽總是反復不愈，曾自行服用止咳藥，也曾到醫院輸液等治療，效果都不佳，遂就診于蓋國忠門診。癥見咳嗽3 d，痰少色白質黏，納呆，腹脹，舌苔花剝色白，脈虛數。處方：炙黃芪25 g，茯苓20 g，炙甘草15 g，蒼術15 g，枳殼10 g，生曬參5 g(先煎)，生白前10 g，生百部6 g，蠶沙10 g，厚樸10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2018年3月23日二診：服藥后咳嗽癥狀消失，花剝苔有所改善，食欲有所增加，腹脹減輕，上方去生白前、生百部，連服7劑，鞏固療效。

按：該患者咳嗽，曾用止咳藥無效，其舌苔花剝、納呆、腹脹，蓋國忠認為其病機主要是中焦脾胃氣機紊亂。由于手太陰肺經起于中焦，脾氣升清功能障礙，從而肺不宣降導致咳嗽。故用藥從調理中焦脾胃入手，用黃芪、茯苓、甘草、蒼術、蠶沙、厚樸等調理脾胃氣機，佐生白前、生百部止咳藥，療效頗佳。

案2：劉某，女，14歲，2018年5月18日初診：患者經常頭痛，心情抑郁1年。曾自服止痛片、小柴胡顆粒等效果不佳，也曾進行西醫治療，癥狀改善不明顯，遂就診于蓋國忠門診。癥見頭痛痛處固定在頭部右側一處，時惡心，心情不佳，睡眠質量不好，夢多，二便尚可，舌暗苔花剝，舌下脈絡瘀阻，脈澀。處方：柴胡20 g，川芎20 g，陳皮15 g，枳殼10 g，赤芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，生地10 g，當歸20 g，郁金10 g，甘草5 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年5月25日二診：服藥后頭痛明顯減輕，睡眠轉佳，心情好轉，效不更方，繼服上方，連服7劑鞏固療效。

按：該患者頭痛，心情抑郁，曾自服藥物及進行西醫治療，效果不佳。其睡眠質量欠佳，舌色暗，舌苔花剝，舌下脈絡瘀滯，一派瘀血阻滯之象。蓋國忠運用血府逐瘀湯及柴胡疏肝散加減活血化瘀，疏肝解郁，療效頗佳。此患者舌苔出現花剝可能是瘀血阻滯形成的。

4 討論

診病過程中，望舌是辨證施治的重要內容，不僅要注意舌質的顏色、形態，還要注重舌苔在疾病過程中的變化，舌苔的厚薄、潤燥、腐膩、剝落都能有效反映疾病的情況。舌苔的厚薄可以反映邪正的盛衰和邪氣的深淺，舌苔的潤燥能反映體內津液的盈虧及輸布情況，舌苔的腐膩可有效地反映體內痰濁、食積情況，舌苔的剝落也一定程度上反映了胃氣的強弱，但不要見舌苔有花剝者皆認為是陰虛，要全面考慮。蓋國忠認為花剝苔在臨床上較多見，其除主陰虛之外，還主陽虛陰盛、氣機紊亂、邪實阻滯，一定要四診合參才能辨證準確。

蓋國忠在臨床用藥時非常慎重，若患者舌苔花剝并伴見一系列陽虛證候，脈沉弱，要考慮恰當地運用補陽法，陽氣生，苔自然生，另外也要注意陰盛格陽、真寒假熱的情況，切不可按陰虛施治；若患者苔花剝并伴有一系列脾胃不和癥狀，考慮適當運用調理脾胃氣機的方法進行治療。脾胃為后天之本，二者納運相得，升降相因，燥濕相濟，氣機的調理尤為重要，脾胃氣機調和，胃氣均勻上蒸，苔自可恢復。在調理脾胃氣機的同時還要注意疏泄肝氣，肝主疏泄，對脾胃氣機有直接影響，故可以根據臨床具體情況適當加入疏肝理氣藥物，效果更佳；若患者舌苔花

剝，且體內有陰邪阻滯一派實象，要考慮適當采用攻實邪的方法，邪去正安，舌苔自然恢復。總之，在臨床診病過程中，要注意舌苔的變化，花剝苔不盡主陰虛，還要結合其他癥狀、體征進行辨證，才能收到良效。